פוליסה לביטוח בריאות קבוצתי לעובדי - מכללת ספיר, מכללת הנגב ובני משפחותיהם במקרה של תביעה, בירורים ושאלות ניתן *3455

Transcription

1 art: name: sag size: a4+5 mm shidra ראונ נינ אוני ראוני ראוני לכמו ריפס תללכמ _ _ ינואר 2016 קבוצת קלי הרוקמים 26 בניין d ת. ד חולון טלפקס : דוא"ל kol-health@kali.co.il : פוליסה ל בריאות קבוצתי לעובדי - מכללת ספיר, מכללת הנגב ובני משפחותיהם במקרה של תביעה, בירורים ושאלות ניתן *3455 לפנות ל מוקד במציאות כמו שלנו, תבדוק שיש לך הפניקס. הפניקס חברה ל בע"מ. משרד ראשי : דרך השלום,53 גבעתיים infom@fnx.co.il

2 עובד/ת יקר/ה, "העיקר הבריאות" אינה סתם קלישאה, כשבריאים הכל פתוח, אולם, אם משהו משתבש, אתה רוצה להעניק לעצמך את הטיפול הטוב ביותר! סל השירותים הרפואיים הניתן במסגרת חוק הבריאות הממלכתי, הינו בסיסי, לא עדכני ולא תמיד מכסה בזמינות טובה את מרבית האירועים הרפואיים הקשים ומיטב שירותי הרפואה המתקדמים. זאת ועוד, עם התארכות תוחלת החיים אצל גברים ונשים בארץ ובעולם, הופך גם הצורך ב סיעודי לצורך בעל חשיבות עליונה." אנו מתכבדים להגיש לך הצעה ייחודית ל בריאות אשר נבנתה במיוחד עבור עובדי מכללת ספיר ובני משפחותיהם. הנהלת המכללה רואה חשיבות במערכת ההגנות הסוציאליות כחלק מדאגה לעתיד עובדיה ובני משפחותיהם. הבחירה בתוכנית של חברת "הפניקס" התקבלה לאחר בחינה ממושכת של י הבריאות המובילים בשוק. לשם תפעול התוכנית, שיווק והפצה, הנהלת המכללה שכרה את שירותי חברת קלי בריאות מקבוצת קלי. אנו מאמינים כי תוכנית בריאות זו מעניקה לך ולבני משפחתך כיסוי טוב יותר, בתנאים מצוינים ובפרמיה נמוכה משמעותית מפוליסה דומה הנרכשת באופן פרטי. החוברת מפרטת את עקרונות התוכנית, כמו גם מידע אודות אופן הגשת התביעות וקבלת השירות על פי התוכנית לרבות הטפסים המתאימים. להלן השיפורים שהוכנסו בתכנית: השתלות איברים בארץ ובחו"ל הוספנו כיסוי להשתלת קרנית, כיסוי לטיפולי דיאליזה בחו"ל והרחבנו את הזכאות להשתלת איברים במסלול פיצוי, כך שגם מבוטח אשר עומד לבצע את ההשתלה בארץ, יהא זכאי לקבלת פיצוי כספי )טרם ביצוע ההשתלה( בסך. 785,342 ניתוחים וטיפולים מיוחדים בחו"ל הוספת כיסוי לניתוחים וטיפולים שמטרתם להציל אובדן מוחלט של שמיעה באוזן אחת או בשתי האוזניים ו/או להציל אובדן מוחלט של הראיה בעין אחת או שתי העיניים. כיסוי לטיפול בחו"ל הדרוש למניעת הסיכון לנכות צמיתה בשיעור העולה על 23% וכיסוי לטיפול בחו"ל אשר נועד לצורך הצלת חיים. כיסוי לתרופות מיוחדות הגדלנו את סכום ה מ- 0,111,111 ל-, 0,311,111 הרחבנו את ההגדרות כך שניתן יהיה לקבל כיסוי גם לתרופות יקרות ונדירות )תרופות יתום(. בנוסף, ביטלנו את ההשתתפות העצמית בגין תרופות לטיפול במחלת הסרטן. 1

3 טיפולים מחליפי ניתוח הוספנו כיסוי גם לטיפולים מחליפי ניתוח המבוצעים בחו"ל. ניתוחים פרטיים בארץ על פי דרישת משרד האוצר, ביטלנו את סעיף הפיצוי בגין ניתוחים שבוצעו ללא מעורבות המבטח. שירותים אמבולטוריים בנוסף למגוון השירותים הקיים ייעוצים עם רופאים מומחים, בדיקות אבחנתיות, בדיקות הריון, טיפולי הפריה חוץ גופית ופונדקאות, טיפולים ושירותים לחולי לב, טיפולי שיקום לאחר אירוע מוחי, בדיקות וטיפולים ייחודיים לחולי סרטן, טיפולי פיזיותרפיה ועוד, ניתן מעתה לקבל גם כיסוי בגין בדיקת דם חדישה המחליפה מי שפיר, טיפולי הידרותרפיה, מכשיר שמיעה ואביזרים לסיוע נשימתי, אבחונים לילדים )כגון אבחון לקויות למידה והפרעות קשב וריכוז(, טיפולים מתחום התפתחות הילד וטיפולים למניעת הרטבת לילה בילדים. הננו רואים ב זה, נדבך חשוב ביותר בהגנה על העובד ומשפחתו בשם הנהלת המכללה ברצוני לאחל לכם ולבני ביתכם בריאות שלמה ואריכות ימים. 2

4 עובד/ת יקר/ה, על רקע הקשיים בפעילותה של מערכת הרפואה הציבורית וקופ"ח, עולה הצורך המיידי לספק לאזרחים שירותים רפואיים חיוניים בזמן אמיתי, בתנאים נוחים. אנו גאים להציג בפניך את תכנית הבריאות עבורך ועבור המשפחה שלך. הבריאות שמוצע לך, מבטיח כי במקרה הצורך, תהיה בפניך אפשרות הבחירה בטיפול הרפואי הפרטי המתקדם והטוב ביותר עבורך ועבור בני משפחתך, ללא צורך בהמתנה וללא תלות במימון סל הבריאות הציבורי. זה מאפשר לך ליהנות ממיטב הטכנולוגיה הרפואית הקיימת כיום, מרופאים מעולים, משירותי הרפואה המתקדמים ביותר ומשירות אדיב, זמין ובמקצועיות שאין שנייה לה. קבוצת קלי, מתמחה בשיווק והפצה של מגוון רחב ואיכותי של מוצרי הבריאות והסיעוד הפרטיים והמשלימים לקופות החולים. קבוצת קלי הינה סוכנות עצמאית ללא בעלות חברת, דבר התורם לייצוג הולם של הלקוח מול חברות ה. הננו רואים ב זה, נדבך חשוב ביותר בהגנה על העובד ומשפחתו. אנו מאחלים לך ולבני המשפחה שלך הרבה בריאות! כי על בריאות לא מתפשרים. 3

5 ריכוז פרטים כלליים על הפוליסה ונספחיה )בכפוף לתקנון גילוי נאות( 4 כללי סעיף שם הפוליסה שם בעל הפוליסה שם החברה )המבטח( מבוטחים משך תקופת ה תנאים הסכם בריאות קבוצתי לעובדי המכללה האקדמית ספיר ומכללת הנגב ובני משפחותיהם המכללה האקדמית ספיר ומכללת הנגב )להלן "בעל הפוליסה"( הפניקס חברה ל בע"מ )להלן "הפניקס"( "עובד קיים" עובד/ת בעל הפוליסה. "בן/בת זוג" בן/בת זוג של עובד/ת בעל הפוליסה לרבות ידוע/ה בציבור. "ילד" - ילד של עובד/ת בעל הפוליסה שטרם מלאו לו/ה 73 שנה. "ילד בוגר" - ילד של עובד/ת בעל הפוליסה שמלאו לו/ה 73 שנה. "תינוק" תינוק שנולד במהלך תקופת ה. "מבוטח חוזר" מבוטח שגרע עצמו מה וביקש לחזור להיות מבוטח. פרק א'- השתלות בארץ ובחו"ל וטיפולים מיוחדים בחו"ל. פרק ב' תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות. פרק ג' כיסוי מורחב לניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח. פרק ד' שירותים אמבולטוריים. פרק ה' שירותים רפואיים ייחודיים )כתבי שירות( ( 3 שנים( תנאים לחידוש אוטומטי ביטול הפוליסה ע"י המבוטח ביטול הפוליסה ע"י המבטח המשך התוכנית במקרה פרישה/ עזיבה/ גירושין/ פטירה כל מבוטח רשאי לדרוש את הפסקת ה עבורו בכל עת במהלך תקופת ה בהודעה בכתב למבטח. עקב אי תשלום פרמיה ולאחר שהמבטח התריע על אי תשלום פרמיה וביטול הפוליסה ובמקרה שבו מספר המבוטחים פוחת מ- 31. מבוטח זכאי להמשכיות ב עקב עזיבה/סיום העבודה במקרים הבאים: א. סיום העבודה אצל בעל הפוליסה ההצטרפות תהא ל פרטי עם כיסויים דומים ברצף י מלא, בכפוף למתן הודעה למבוטח אותה יישלח

6 סעיף המשך התוכנית במקרה סיום הסכם ה הקבוצתי או ביטולו תקופת אכשרה תקופת המתנה השתתפות עצמית סעיף תנאים המבטח בנוגע לאפשרות להמשכיות ה. ההמשכיות והמעבר לפוליסת הפרט יהיו בתוך 01 ימים ממועד שליחת ההודעה )בכפוף לאמור בסעיף בפוליסה(. ב. גירושין במקרה של ביטול ה של בן/בת הזוג יהיה רשאי הגרוש וילדיו להמשכיות ברצף י מלא בפוליסת פרט תוך 01 יום ממועד הגירושין )כאמור בסעיף בפוליסה(. ג. פטירתו של העובד שארי העובד יהיו זכאים להמשכיות בפוליסת פרט תוך 01 יום מפניית המבטח אליהם על פי תנאי הפוליסה )כאמור בסעיף 3.8.0(. מבוטח שפרש מה העונה לאחת ההגדרות מעלה יהא זכאי ובהנחה בשיעור של 51% מתעריפי פוליסות הבריאות הפרטיות ל- 5 השנים הראשונות ו- 01% הנחה מתום השנה השלישית ולמשך כל חיי המבוטח. במקרה שהסכם ה יסתיים או יתבטל והפוליסה לא תתחדש אצל המבטח או אצל מבטח אחר, לגבי כלל המבוטחים או חלקם, יהיו רשאים המבוטחים לרבות מבוטחים אשר הפוליסה אינה מתחדשת לגביהם לרכוש פוליסת פרט המשכית בתוך 01 ימים ממועד פניית המבטח אליהם. מבוטחים שירכשו פוליסה המשכית בהתאם לתנאים המפורטים בסעיף בפוליסה יהיו זכאים להנחה של 51% לפוליסה פרטית ל בריאות ל- 5 השנים הראשונות ו- 01% הנחה מתום השנה השלישית ולכל חיי המבוטח. 09 יום, במקרים הקשורים להיריון ולידה 089 יום. פרק ג' כיסוי מורחב לניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח - סעיף 2.5. לפירוט שיעור ההשתתפות העצמית, ראה פירוט הכיסויים בתוכנית: פרק ב' תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות סעיף.2.0 פרק ג' כיסוי מורחב לניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח סעיף 1.0. תנאים פרק ד' שירותים אמבולטוריים סעיפים,1.59,1.00,1.03,1.02,1.03,1.01,1.05, ,1.50 5

7 שינוי תנאים סעיף שינויים בפוליסה במהלך תקופת ה שינוי הפרמיה במהלך תקופת ה )התאמת פרמיה( גובה ומבנה הפרמיה תנאים פרק ה' שירותים רפואיים ייחודיים סעיפים.0..1,0..5 יתכנו שינויים בתנאי הפוליסה ו/או בדמי ה כתוצאה משינוי החוק או בהסכמה עם חברת טוף. החברה מתחייבת להתאים את הפוליסה לכל הנחיה שפורסמה ותפורסם בעתיד על ידי המפקח על שוק ההון, וחסכון במשרד האוצר בנוגע לי בריאות ו/או סיעוד קולקטיביים, בכפוף להתאמת פרמיה, אם תידרש. פרמיה חודשית בש"ח: מבוטחים פרמיה חודשית "שקל ראשון" פרמיה חודשית משלים שב"ן בוגר ילדים סייגים לאחריות המבטח סייג בשל מצב רפואי קודם *נכדים לא יצורפו ל ללא שני ההורים, למעט במשפחה חד הורית. נכדים יחושבו לכל בית אב בנפרד לצורך מתן ההטבה לנכד שלישי ואילך חינם. צמוד למדד שפורסם בתאריך /00/03 נק'. להלן הפניה לסעיפי הסייגים וההחרגות בפוליסה: מצב רפואי קודם סעיף.. פרק ב' תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות סעיף.. פרק ג' כיסוי מורחב לניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח סעיף.. חריגים כלליים - סעיף 02. 6

8 תקציר הכיסויים בפוליסה ומאפייניהם )בכפוף לתקנון גילוי נאות( הגדרות: " " פרטי המהווה תחליף לשירותים הניתנים בסל הבריאות הציבורי ו/או השב"ן )שירותי בריאות נוספים בקופת החולים(. ב זה ישולמו תגמולי ה ללא תלות בזכויות המגיעות ברבדים הבסיסיים )מהשקל הראשון(. " משלים" פרטי אשר על פיו ישולמו תגמולי ה שהם מעל ומעבר לסל הבסיסי ו/או השב"ן. כלומר, ישולמו תגמולים שהם הפרש שבין ההוצאות בפועל להוצאות המגיעות מהסל הבסיסי ו/ או השב"ן. " מוסף" פרטי הכולל שירותים שאינם כלולים בסל הבסיס ו/ או השב"ן. ב זה ישולמו תגמולי ה מהשקל הראשון ההגדרות תקפות ליום פרסומן. 7

9 פירוט הכיסויים בתכנית הוצאות רפואיות בעת אשפוז תיאור הכיסוי / פיצוי צורך באישור החברה מראש ממשק עם סל בסיס ו/או שב"ן קיזוז תגמולים עם אחר כאשר הפוליסה כוללת תגמולי שלא בערך נקוב המבוטח זכאי לקבל מאת -1322* או -91 החברה את פירוט תגמולי ה באמצעות המוקד הטלפוני: פרק א' השתלות בארץ ובחו"ל וטיפולים מיוחדים בחו"ל למען הסר ספק יובהר כי בהמשך לחוק השתלת איברים התשס"ח 5998 ובהמשך למסמך שה מטעם המפקח על ה, בטרם מתן או פיצוי למימון ביצוע השתלה יבחן המבטח אם ההשתלה בוצעה בהתאם להוראות החוק, ובכלל זה אם התקיימו כל אלה: נטילת האיבר והשתלת האיבר נעשות על פי הדין החל באותה 0( מדינה. מתקיימות הוראות החוק לעניין איסור סחר באיברים. 5( נותן שירות שבהסכם ללא תקרה. נותן שירות שלא בהסכם עד לתקרה של 8,311,111 סכום. השתלת לב מלאכותי עד לתקרה של. 0,111,111 עד טיפול מיוחד בחו"ל לתקרה של. 411,111 בדיקות וטיפול רפואי, שכר הצוות הרפואי והפרא רפואי בעת במבוטח שטיפלו האשפוז, בדיקות רפואיות, ובדיקות הדמיה בדיקות אחרות, שירותי מעבדה לרבות ולא רק בדיקות בדיקות הערכה רפואית ציטולוגיה פתולוגיה, בעת שיידרשו וגנטיקה שניתנו תרופות אשפוז, למבוטח בעת אשפוז ע"פ הרפואי, הצוות הוראת הוצאות אשפוז בחו"ל. לפני ההשתלה או הטיפול המיוחד בחו"ל, לרבות כיסוי עלות הטיסות הלוך ושוב לחו"ל למבוטח ומלווה אחד. 8

10 פירוט הכיסויים בתכנית הוצאות בגין דיאליזה בחו"ל הטסת גופה בדיקות רפואיות לצורך איתור האיבר המושתל בארץ או בחו"ל הוצאות לפעילות רפואית לצורך איתור, שימור והעברת האיבר להשתלה שימוש בלב מלאכותי עד למציאת תורם הוצאות נסיעה הוצאות הטסה רפואית תיאור הכיסוי עד לתקרה של 031,111. כיסוי מלא. עד לתקרה של 711,111. עד לתקרה של 011,111. עד לתקרה של. 0,108,083 למבוטח ומלווה אחד עד לתקרה של 04,225 )למבוטח שהינו קטין יכוסו הוצאות למבוטח ולשני מלווים( עד שלוש נסיעות למקרה. עד לתקרה של 43,733. / פיצוי צורך באישור החברה מראש ממשק עם סל בסיס ו/או שב"ן קיזוז תגמולים עם אחר 9

11 פירוט הכיסויים בתכנית הוצאות שהייה בחו"ל הבאת רופא מומחה מחו"ל הוצאות לטיפולי המשך פיצוי בגין ביצוע השתלה בחו"ל ללא מעורבות החברה פיצוי בגין ביצוע השתלה בארץ ללא מעורבות החברה גמלה לאחר השתלה תיאור הכיסוי עד 041 יום לפני ועד 511 יום לאחר ביצוע ההשתלה או הטיפול המיוחד בחו"ל למבוטח ומלווה אחד )במקרה שהמבוטח קטין יכוסו הוצאות למבוטח ושני מלווים( עד לתקרה של 0,103 לאדם ולא יותר מתקרה של 717,040. העלות הכוללת לא תעלה על עלות ביצוע ההשתלה ו/או הטיפול בחו"ל. עד לתקרה של. 011,111 פיצוי חד פעמי ע"ס. 785,342 פיצוי חד פעמי ע"ס. 011,111 3,123 פיצוי חודשי ע"ס להשתלת כבד, לב, לב ריאה, ריאה, מעי לתקופה מרבית של 78 חודשים. 3,123 פיצוי חודשי ע"ס 07 לתקופה מרבית של 7,351 חודשים. פיצוי חודשי ע"ס 07 לתקופה מרבית של חודשים להשתלת קרנית והשתלה עצמית. / פיצוי פיצוי פיצוי פיצוי צורך באישור החברה מראש ממשק עם סל בסיס ו/או שב"ן מוסף מוסף מוסף קיזוז תגמולי ם עם אחר לא לא לא 11

12 פירוט הכיסויים בתכנית תיאור הכיסוי / פיצוי פרק ב' תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות צורך באישור החברה מראש ממשק עם סל בסיס ו/או שב"ן קיזוז תגמולי ם עם אחר עד לתקרה של סכום 0,311,111 לכל ה תקופת ה. עד לתקרה של 715 טיפול לכל טיפול. רפואי נלווה 037 למרשם לחודש לתרופה ולא יותר השתתפות מסכום של 518 עצמית לחודש לכמה מרשמים. לסרטן תרופה בגין 01,111 שעלותה תידרש לא לחודש השתתפות עצמית. פרק ג' כיסוי מורחב לניתוחים בארץ וטיפולים מחליפי ניתוח 11 שכר מנתח/ מרדים הוצאות אשפוז התייעצות עם הרופא המנתח נותן שירות שבהסכם כיסוי מלא. שאינו שירות נותן עד לגובה בהסכם שירות לנותן ה שבהסכם. כיסוי הוצאות אשפוז לתקופה מרבית של 51 יום, לרבות פיזיותרפיה, מעבדה, בדיקות הדמיה, בדיקות תרופות לרבות תרופות בסל כלולות שאינן הבריאות, כל הוצאה אחרת רפואית לטיפול הנדרשת במבוטח, הוצאות חדר ניתוח, הוצאות בדיקה פתולוגית. כיסוי מלא להתייעצות אחת לפני ניתוח ואחת אחרי ניתוח.

13 פירוט הכיסויים בתכנית התייעצות נוספת לפני ניתוח עם רופא מומחה תותבת/ אביזר מושתל אח/ות פרטי/ת לאחר ניתוח שירותי הסעה באמבולנס או תיאור הכיסוי עד לתקרה של 0,870. עד לתקרה של 31,282 לשנה. עד לסכום של 551 ליום לתקופה מרבית של 4 ימים. עד אחד וחצי מתעריף מד"א. / פיצוי צורך באישור החברה מראש ממשק עם סל בסיס ו/או שב"ן קיזוז תגמולים עם אחר - מסלול ניתוחים משלים שב"ן פיו הכיסוי בגין ניתוחים על פי הפוליסה מהווה משלים, אשר על 0. ישולמו תגמולי בגין ניתוח המכוסה בפוליסה, שהם מעל ומעבר להשתתפות השב"ן )שירותי בריאות נוספים בקופות החולים )כגון: "כללית מושלם", "לאומית זהב", "מאוחדת עדיף", "מכבי מגן" או כל תוכנית שב"ן אחרת המבטיחה כיסויי וזכויות נרחבות יותר, הקיימת באותה קופה בה במבוטח חבר(. כלומר, המבטח ישלם את ההפרש שבין ההוצאות בפועל של ניתוח המכוסה על פי הפוליסה לבין ההוצאות המגיעות מהשב"ן וזאת עד לתקרה הקבועה בפוליסה. 5. למימוש כיסוי בגין ניתוח, על המבוטח לפנות לקופת חולים למימוש זכויותיו על פי השב"ן ו לפנות למבטח למימוש זכויותיו על פי הפוליסה. 1. דמי ה בגין תכנית זו נמוכים מדמי ה בגין תכנית בעלת כיסוי י 'מהשקל הראשון' )תכנית אשר תגמולי ה משולמים בה ללא תלות בזכויות המגיעות בשב"ן(. 3. למבוטחים שרכשו הרחבה לברות, יצוין כי בעת סיום החברות בתכנית השב"ן זכאי המבוטח לפנות למבטח ולבקש לעבור לכיסוי י 'מהשקל הראשון' תוך 9. ימים ממועד הודעת קופת חולים על ביטול תכנית השב"ן או מהמועד בו יכנס הביטול לתוקף, לפי המאוחר מבין שני המועדים האמורים. 12

14 פירוט הכיסויים בתכנית תיאור הכיסוי / פיצוי צורך באישור החברה מראש ממשק עם סל בסיס ו/או שב"ן קיזוז תגמולים עם אחר ניתוח בחו"ל ניתוח שתואם מראש עם החברה המבטחת בהתאם לכיסויים שהוזכרו לעיל. ניתוח שאינו תואם עם החברה המבטחת עד לתקרה שהייתה משולמת במקרה בו הניתוח היה מתואם עם החברה המבטחת. הוצאות עד לתקרה של הטסה. 43,733 רפואית למבוטח ומלווה אחד הוצאות טיסה הוצאות שהייה הוצאות הטסת גופה מוות כתוצאה מניתוח אובדן כושר עבודה כתוצאה מניתוח הידבקות במחלת ה- AIDS הידבקות במחלת הפטיטיס B )למבוטח שהינו קטין יכוסו הוצאות למבוטח ושני מלווים( עד לתקרה של. 51,402 למבוטח ומלווה אחד )למבוטח שהינו קטין יכוסו הוצאות למבוטח ושני מלווים( עד לסכום של 407 ליום ועד לתקרה של 81,304. כיסוי מלא. פיצוי חד פעמי ע"ס. 011,111 למבוטח מעל גיל 70 21, ולא יותר מגיל ע"ס חודשי פיצוי לתקופה 5, של מרבית חודשים. פיצוי חד פעמי ע"ס. 775,744 פיצוי חד פעמי ע"ס. 010,804 פיצוי פיצוי פיצוי פיצוי מוסף מוסף מוסף מוסף לא לא לא לא 13

15 פירוט הכיסויים בתכנית תיאור הכיסוי פרק ד' שירותים אמבולטוריים התייעצות התייעצויות ל- 7 עד עם רופא בשנה, עד לסכום של 0,311 להתייעצות. מומחה )ללא קשר לניתוח( בדיקות ושירותים להיריון טיפולי הפריה חוץ גופית בארץ ובחו"ל שירותי פונדקאות עד לתקרה של 5,311 למבוטח לכל היריון ועד 8,311 להיריון מרובה עוברים. בארץ עד לתקרה של 08,311 לסדרת טיפולים לילד. בחו"ל עד לתקרה של 71,311 לסדרת טיפולים לילד. עד לתקרה של 08,311 לסדרת טיפולים לילד. / פיצוי צורך באישור החברה מראש ממשק עם סל בסיס ו/או שב"ן קיזוז תגמולים עם אחר טיפולים אונקולוגים שיקום הדיבור ו/או הראיה ו/או ריפוי בעיסוק למבוטח לאחר אירוע מוחי או טיפול ב- amblyopia מנוי למשדר קרדיולוגי התעמלות שיקומית לאחר השתלת או ניתוח לב עד לתקרה של 717,042 לשנת. 032 עד לסכום של 07 ועד לטיפול טיפולים. עד לסכום של 032 לתקופה מרבית של 04 חודשים. עד לסכום של 072 לחודש לתקופה מרבית של 0 חודשים. 14

16 פירוט הכיסויים בתכנית שהייה במוסד החלמה מוכר לאחר ניתוח גדול תיאור הכיסוי עד לסכום של 533 ליום לתקופה מרבית של 08 יום. / פיצוי צורך באישור החברה מראש ממשק עם סל בסיס ו/או שב"ן קיזוז תגמולים עם אחר עד לסכום של 8,331. חוות דעת שנייה בחו"ל אביזרים רפואיים טיפולי פיזיותרפיה /הידרותרפיה אביזרים לפי המוגדר ועד 5.07 בסעיף 0,103 לסכום של לאביזר. עד לסכום של ועד לטיפול בשנה טיפולים למבוטח. עד לסכום של 3,111. בדיקות רפואיות אבחנתיות טיפול בדום נשימה והפרעות נשימה בשינה חוות דעת שנייה לבדיקה פתולוגית עד לסכום של 5,377. עד לסכום של 8,311. טיפול בחדר מלח פיצוי לאחר אשפוז שלא כתוצאה מניתוח בדיקות גנטיות לאבחון גנים סרטניים עד לסכום של 077 לטיפול ולא יותר מ- 07 טיפולים לשנת למבוטח. פיצוי יומי ע"ס 312 לתקופה מרבית של 70 יום. פיצוי מוסף לא עד לסכום של 8,151. אח/ות פרטי/ת עד לסכום של 332 לתקופה מרבית של 08 יום. 15

17 פירוט הכיסויים בתכנית רפואה מונעת מגיל 39 ואילך תיאור הכיסוי בדיקת ממוגרפיה, בדיקת משטח צוואר הרחם, צפיפות העצם, בדיקת SPA ובדיקת לחץ תוך עיני עד לסכום של 533 לבדיקה. / פיצוי צורך באישור החברה מראש ממשק עם סל בסיס ו/או שב"ן קיזוז תגמולים עם אחר טיפול ע"י מקרופאגים טיפולים לרפואה משלימה אבחון בעיות התפתחות הילד טיפולים מתחום התפתחות הילד עד לתקרה של 01,080 למקרה. עד לסכום של 037 לטיפול ועד 05 טיפולים בשנה. כמפורט בסעיף

18 פרק ה' שירותים רפואיים ייחודיים- )כתבי שירות(. שירות מוקד מידע טלפוני לבריאות המשפחה אחריות המבוטח יהא זכאי לקבל שירותים בנושאים רפואת ילדים, רפואת משפחה, החברה רפואת נשים ועוד כאמור בכתב השירות ללא השתתפות עצמית. ייעוץ מקצועי ומידע למימוש זכויות רפואיות המבוטח יהא זכאי לשירות ייעוץ מקצועי באמצעות חברת פרש קונספט אחריות אסטרטגיות לחשיבה מקורית בע"מ למימוש זכויות במקרה של תביעה בתחום החברה הבריאות או הסיעוד מקופת החולים בה הוא חבר או במסגרת ה המשלים. ייעוץ במיסוי ובזכויות כספיות הנובעות ממחלה או תאונה או סיעוד אחריות החברה המבוטח יהא רשאי לקבל שירות של ייעוץ מיסוי לבחינת הזכאות להחזר מס באמצעות חברת פרש קונספט אסטרטגיות לחשיבה מקורית בע"מ לקבלת פטור ממס או קבלת נקודות זיכוי, לרבות זכויות המגיעות לו מה הלאומי, כפועל יוצא ממחלה או תאונה או סיעוד. שירות ביקור רופא לילי השירות יינתן בכל ימות השנה, 78 שעות ביממה, בכל רחבי הארץ, למעט מזרח ירושלים וביהודה ושומרון, למעט יום כיפור בין השעות 08:11 בערב יום אחריות כיפור ועד שעתיים לאחר שעת סיום צום יום הכיפורים. השירות יינתן בזמינות החברה של עד שעתיים מרגע קבלת הדרישה לשירות במוקד השירות. לשירות זה תהא השתתפות עצמית ע"ס. 73 שירותי סיוע וייעוץ פסיכולוגי המבוטח יהא זכאי לקבל ייעוץ פסיכולוגי באמצעות הטלפון ע"י מטפל מטעם נותן השירות בנושאים כמפורט בכתב השירות. כמו, המבוטח יהיה זכאי אחריות לקבל ייעוץ פסיכולוגי באמצעות פגישות אישיות עם מטפל שבהסכם. עבור החברה שתי הפגישות הראשונות ישלם המבוטח השתתפות עצמית ע"ס 41 לפגישה הראשונה ו- 011 לכל אחת מ- 00 הפגישות הנוספות. תנאי חוזה ה המחייבים הינם תנאי פוליסת ה ובכל מקרה של סתירה בין הכתוב בגילוי נאות זה לבין תנאי הפוליסה ייגברו ויחייבו תנאי פוליסת ה לכל דבר ועניין. המבוטח זכאי לקבל מאת הפניקס פירוט תגמולי ה באמצעות המוקד הטלפוני 1322* או או באתר האינטרנט של החברה. 17

19 בריאות קבוצתי לעובדי המכללה האקדמית ספיר בע"מ ובני משפחותיהם מבוא- 0.0 המבוא להסכם זה, הצהרות הצדדים בו וכל הנספחים המצורפים אליו מהווים חלק בלתי נפרד מהסכם ה..0 כותרות הסעיפים הן לצורך נוחות הקריאה בלבד ולצורכי הסכם זה מחייב תו הסעיפים בלבד. 0.7 המבוטחים- 7.0 מבוטחים- חברי הסגל האקדמי ו/או מרצים מן החוץ ו/או חברי הסגל המנהלי, אשר עובדים אצל בעל הפוליסה, בני זוגם, לרבות ידוע/ה בציבור וילדיהם, ו/או בני זוגם של ילדיהם ו/או ילדי ילדיהם )נכדי העובד/ת( ו/או אלמן/ה של עובד/ת של בעל הפוליסה, לרבות ידוע/ה בציבור אשר במועד הצטרפותם ל, בתנאי ששמם נקוב ברשימה שתועבר למבטח על-ידי בעל הפוליסה ואשר תעוד אחת לחודש במהלך תקופת ה..7 יובהר כי חברי הסגל האקדמי, חברי הסגל המנהלי, המרצים מן החוץ ובני משפחותיהם אשר יצטרפו ל זה תוך 09 ימים ממועד תחילת ה או תוך 09 ימים ממועד תחילת עבודתם אצל בעל הפוליסה, יהיו פטורים ממילוי הצהרת בריאות ויהיו פטורים מתקופת אכשרה. יובהר כי גריעת מבוטח מרשימת המבוטחים ע"י בעל הפוליסה אשר נגרמה עקב השמטה מקרית בלתי מכוונת ו/או בטעות בתום לב של שם מהרשימה, אינה מהווה ביטול הפוליסה של אותו מבוטח, בתנאי שבמקרה שכזה יועברו תצהירים בכתב כולל תלוש שכר של בעל הפוליסה והמבוטח המאשרים את האמור לעיל. גיל המבוטח לעניין הסכם זה יהיה ההפרש בין החודש ושנת מועד החישוב לבין החודש ושנת לידתו של המבוטח )שנים גרגוריאניות( להסרת ספק, יובהר כי כל המבוטחים עפ"י הסכם זה כמוגדר לעיל, יוכלו להיות מבוטחים בהסכם זה כל עוד ההסכם בתוקף וכל עוד דמי ה החודשיים משולמים בגינם במרוכז באמצעות בעל הפוליסה מהות ה- פירוט הכיסויים ב: 5.0 כיסוי להשתלות, ניתוחים וטיפולים מיוחדים בחו"ל כמפורט בפרק א' בנספח 0 להסכם זה. כיסוי לתרופות שלא בסל הבריאות - כמפורט בפרק ב' בנספח להסכם זה. 0 כמפורט בפרק ג' - כיסוי מורחב לניתוחים ומחליפי ניתוח בנספח 0 להסכם זה. 18.5

20 0 כמפורט בפרק ד' בנספח - כיסוי לשירותים אמבולטוריים להסכם זה. כיסוי לשירותים רפואיים ייחודיים כמפורט בפרק ה' בנספח 0 להסכם זה רשימת גבולות אחריות המבטח - כמפורט בנספח 5 להסכם זה. במקרה שתפורסם בחוזר הנחיה ו/או הוראה של המפקח על ה לאחר חתימת הסכם זה, יהיה רשאי בעל הפוליסה לדרוש יישומו של חוזר זה בתנאי הפוליסה. אם ליישום החוזר כאמור ישנה השלכה כספית, יותנה יישום החוזר בהעלאת דמי ה בהתאם, לפי דרישת המבטח בנוסף, ומבלי לגרוע מהאמור לעיל, יהא רשאי בעל הפוליסה לערוך בחינה מחודשת של היקף ההגדרות והכיסויים הכלולים בהסכם זה ולדרוש לעדכנם ולהרחיבם. אם לשינויים הנדרשים כאמור ישנה השלכה כספית, יותנו השינויים בהעלאת דמי ה בהתאם, לפי דרישת המבטח. במקרה זה, דרישת המבטח לשינוי הפרמיה תועבר לבעל הפוליסה וזה האחרון יהא רשאי להעביר את ההצעה לבדיקתו של אקטואר מטעמו, החבר באגודת האקטוארים. בעל הפוליסה יהא רשאי לבטל את הסכם ה בתוך 01 יום ממועד מסירת דרישת המבטח להעלאת הפרמיה בשל יישום הנחיות המפקח כאמור בסעיף זה. 5.8 תקופת הסכם ה- 8.0 תקופת הסכם ה )להלן: "ההסכם" או "ה"( הינה 3 שנים, שתחילתן בתאריך 50/07/7103 )להלן: "המועד הקובע"( וסיומן בתאריך 50/07/7171 )להלן: "תקופת ההסכם"(. 8.7 טרם מועד סיום תקופת ה, ידונו הצדדים בהיתכנות להארכת תקופת ה בכפוף להתאמת/שינוי תנאי ה. בעל הפוליסה יהיה זכאי לקבל את כל נתוני התביעות והאקטואריה של כל תקופות ה החולפות, בהתאם להוראות המפקח על ה, ו לבדיקת אמיתות הנתונים..8 לא הגיעו הצדדים להסכמה, יאריך המבטח את תקופת ההסכם, על פי דרישת בעל הפוליסה, לתקופה נוספת של עד 01 יום מיום סיום ההסכם בתנאים זהים להסכם זה וזאת לצורך מו"מ לחידוש בחברתנו ובהודעה מראש על רצונו בהארכה זו וזאת במידה ושני הצדדים לא הגיעו להסכמות במהלך מו"מ לחידוש בחברה המבטחת לתקופת נוספת. ובעל הפליסה יהיה רשאי לעשות שימוש בכל המידע שהתקבל מהמבטח, כמפורט לעיל. על אף האמור לעיל בעל הפוליסה יהיה רשאי להפסיק את ההסכם בכל עת בהודעה מוקדמת של 01 יום למבטח מכל סיבה שהיא. פחת מספר המוטבים בקבוצה מ- 31, יהיה רשאי המבטח שלא לחדש את הפוליסה הקבוצתית במועד פקיעתה או בתום תקופת ה, לפי המוקדם

21 הצטרפות ל, התחלתו והפסקתו- על כל נספחיו לגבי כל אחד תוקף ה לפי הסכם זה 3.0 מהמבוטחים, יהיה המאוחר מהסעיפים הבאים: היום בו נרשם המבוטח בקובץ המבוטחים על ידי בעל הפוליסה. א. יום כניסת הסכם ה לתוקף. ב. במקרה שנדרש מילוי הצהרת בריאות בהתאם להוראות הסכם זה, ג. הראשון בחודש לחודש העוקב בו מסר המבוטח את הצהרת הבריאות למבטח. תוקף ה ייפסק לפי המוקדם מבין התאריכים הבאים : 3.7 בחודש בו הפסיק המבוטח להשתייך לקבוצת היום האחרון א. המבוטחים. בתום תקופת הסכם ה לפי סעיף 8 לעיל. ב. ב- 0 לחודש העוקב לחודש בו הודיע המבוטח בכתב למבטח על ג. רצונו להיגרע מהפוליסה שעפ"י הסכם זה, מובהר כי עם גריעת חבר/ת סגל מהפוליסה, יגרעו מהפוליסה גם בני משפחתו/ה. לגבי מבוטח שהוא ילדו של חבר/ה וכל עוד החבר/ה מבוטח ד. בהסכם בתום החודש שבו מלאו לו 73 שנה, ימשך ה של הילד בתעריף מבוטח בוגר ובתנאי שהגביה עבורו ממשיכה להיות מרוכזת ע"י בעל הפוליסה. למעט אם ביקש להפסיק את ה תוך 01 יום מתום החודש בו מלאו לו 73 שנה..3 אופן ההצטרפות ל הצטרפות המבוטחים כהגדרתם בסעיף 7.0 לעיל, תעשה ללא צורך במילוי הצהרות בריאות וחיתום וללא תקופת אכשרה וזאת בתנאי כי הינם מצטרפים תוך 01 יום ממועד תחילת ההסכם או תוך 01 יום ממועד הצטרפותו של המבוטח הראשי אל בעל הפוליסה ובכפוף לאמור להלן. )א( מוטלת על המבוטח לפי תנאי פוליסה ל בריאות קבוצתי חובה אחת מאלה: 0. לשלם, במועד תחילת תקופת ה, דמי, או חלק מהם, לרבות אם גבייתם חלה לאחר אותו מועד, למעט לעניין ניכוי מהשכר בעד דמי רפואי לפי סעיף 0 ד)ג( לחוק עובדים זרים; 7. לשלם מס או תשלום אחר בשל הפוליסה ל קבוצתי; לא יצרף המבטח לאותו, אלא על פי הסכמתו המפורשת מראש, אשר תועדה, ואם המבוטח הוא ילדו או בן-זוגו של חבר בקבוצת המבוטחים המבטח רשאי לצרפו לאחר שניתנה הסכמת אותו חבר לצירוף ילדו או בן-זוגו. )ב( תקנת משנה )א( לא תחול על פוליסה ל בריאות קבוצתי שתחודש לתקופה נוספת אצל אותו מבטח או אצל מבטח אחר, אם התקיימו תנאים אלה: )0( הפוליסה הקבוצתית הייתה בתוקף לגבי קבוצת המבוטחים שלוש שנים לפחות לפני מועד חידושה;

22 )7( חידוש הפוליסה הקבוצתית נעשה, בין באותם תנאים ובין בתנאים שונים, תוך שמירה על רצף י לגבי כיסוי י שהיה בתוקף עד מועד החידוש ושנכלל בפוליסה הקבוצתית לאחר אותו מועד; לעניין זה, "שמירה על רצף י" - שמירת הרצף ללא בחינה מחודשת של מצב רפואי קודם וללא תקופת אכשרה. מבוטחים אשר יצטרפו ל במועד שונה מהאמור בסעיף לעיל יחויבו במילוי טופס הצטרפות והצהרת בריאות ומעבר חיתום ו בתקופת אכשרה. תינוק שנולד במהלך תקופת ה יהיה מבוטח החל ממועד הולדתו, ללא צורך במילוי הצהרת בריאות וחיתום או בתקופת אכשרה, ובלבד שהבקשה לצירופו נעשתה בתוך 01 יום ממועד הלידה וששולמה פרמיה בגינו ושני הוריו )במקרה של משפחה חד הורית - הורה יחיד- בין אם מבחירה ובין אם אלמן או גרוש( מבוטחים לפחות 5 חודשים בהסכם זה. בכל מקרה אחר, הורה התינוק יגיש למבטח בתוך 5 חודשים מיום הלידה בקשה לצירוף התינוק )כתנאי הכרחי לצירופו( ל לאחר לידתו בצירוף תעודות רפואיות על מצבו הרפואי של התינוק )תעודת שחרור מבית החולים( והתינוק יצורף להסכם זה רק לאחר אישור על כך בכתב מאת המבטח. לאחר 01 יום מיום לידת התינוק תידרש הצהרת בריאות. מבוטח חוזר - מבוטח שגרע עצמו מה ויבקש להצטרף בהמשך ל מחדש, יחויב במילוי הצהרת בריאות וחיתום וקבלת אישור המבטח על הצטרפותו מחדש ל עפ"י הסכם זה המשך ה במקרה סיום ההסכם הפסיק המבוטח להיות מבוטח במסגרת הסכם זה מסיבה כלשהי, יוכל המבוטח אם ירצה לבקש באופן יזום ועל אחריותו להצטרף לאחת מתוכניות הבריאות הפרטיות הקיימות אצל המבטח באותה העת, בתנאים ובתעריפים שיהיו נהוגים במועד המעבר לכלל המבוטחים אצל המבטח ובהנחה בשיעור של 51% מתעריפי פוליסות הבריאות הפרטיות ל- 5 השנים הראשונות ו- 01% הנחה מתום השנה השלישית ולמשך כל חיי המבוטח כתאריך הכניסה לפוליסה הפרטית לעניין חריג מצב רפואי קודם, ייחשב תאריך הצטרפות המבוטח להסכם זה, או להסכם הקודם לגבי מבוטחים קיימים, וזאת בכל הנוגע לכיסויים ולסכומים החופפים ככל הניתן בלבד. עם זאת יודגש כי כיסויי ה יהיו בהתאם לתנאי הפוליסה הפרטית החדשה ובכפוף להגדרותיה ולסייגיה המבוטח יהיה זכאי לעבור לפוליסה הפרטית, כמפורט לעיל, בתנאי כי יודיע למבטח בכתב על רצונו להמשיך בפוליסת הפרט תוך 01 יום מיום פרישתו מהסכם זה במידה וכיסויי הפוליסה הפרטית דומים או פחותים

23 מהכיסויים שבהסכם זה )ההסכם הקבוצתי(, לא יחויב המבוטח במילוי הצהרת בריאות. במקרה בו רכש המבוטח כיסויים נוספים או סכומי נוספים, יחויב המבוטח במילוי הצהרת בריאות אך ורק לכיסויים ולסכומים החדשים היה והמבוטח עבר חיתום רפואי בעת כניסתו להסכם זה והוטלו עליו החרגות, יחולו החרגות אלה גם על הכיסויים החופפים בפוליסת הפרט להסרת ספק, יובהר כי יית והמעבר לפוליסה הפרטית יהא כרוך בהעלאה משמעותית של דמי ה החודשיים. מצב רפואי קודם- 5.0 הגדרות: "מצב רפואי קודם" - מערכת נסיבות רפואיות שאובחנו במבוטח לפני מועד הצטרפותו ל, לרבות בשל מחלה או תאונה. לעניין זה, "אובחנו במבוטח" - בדרך של אבחנה רפואית מתועדת, או בתהליך של אבחון רפואי מתועד שהתקיים בששת החודשים שקדמו למועד ההצטרפות ל. "סייג בשל מצב רפואי קודם" - סייג כללי בחוזה, הפוטר את המבטח מחבותו, או מפחית את חבות המבטח או את היקף הכיסוי, בשל מקרה אשר גורם ממשי לו היה מהלכו הרגיל של מצב רפואי קודם ואשר ארע למבוטח בתקופה שבה חל הסייג..5 תחולת חריג מצב רפואי קודם- סייג בשל מצב רפואי קודם, לעניין מבוטח שגילו ב"מועד הקובע" כהגדרתו להלן: פחות מ- 2. שנים - יהיה תקף לתקופה שלא תעלה על שנה אחת מהמועד הקובע או ממועד הצטרפות המבוטח ל הקודם לגבי מבוטחים קיימים שנים או יותר - יהיה תקף לתקופה שלא תעלה על חצי שנה מהמועד הקובע או ממועד הצטרפות המבוטח ל הקודם לגבי מבוטחים קיימים. "המועד הקובע" לעניין סעיף זה יוגדר כדלהלן: למבוטחים חדשים יחשב ה"מועד הקובע" כמועד הצטרפותם להסכם זה. נשאל המבוטח בעת קבלתו ל בהצהרת הבריאות על מצב בריאותי מסוים, יגלה המבוטח בהצהרה זו את אשר נשאל. נשאל המבוטח על מצב רפואי קודם ולא גילה למבטח על מצבו יחולו על ה כללי הגילוי שעל פי הוראות הדין. הודיע המבוטח למבטח על מצב רפואי מסוים, יהא המבטח רשאי לסייג חבותו ו/או את היקף הכיסוי בשל מצב רפואי מסוים וסייג זה יהיה תקף לתקופה שתקבע ע"י המבטח לצד אותו מצב רפואי מסוים, לרבות בתקופות מחודשות. הודיע המבוטח על מצב רפואי מסוים או לא נשאל לגביו, והמבטח לא סייג במפורש את המצב הרפואי המסוים, יהיה ה בתוקף בלא סייגים או מגבלות מכל מין וסוג שהוא לעניין אותו מצב רפואי קודם מסוים הנזכר בהודעת המבוטח

24 על אף האמור לעיל, לגבי מבוטחים אשר ערב הצטרפותם ל שעל פי הסכם זה, היה ברשותם בריאות פרטי או קבוצתי אחר )בכפוף להצגת הפוליסה, לשביעות רצונו של המבטח(, ייחשב תאריך ההצטרפות לעניין חריג מצב רפואי קודם, כתאריך הצטרפות המבוטח ל הקודם או ל הפרטי / הקבוצתי, בהתאמה, וזאת, בכל הנוגע לכיסויים ולסכומים החופפים. 5.5 תשלום בעת תביעה: בכפוף למילוי התחייבויות בעל הפוליסה ו/או המבוטחים לפי הסכם זה, מתחייב המבטח לשפות את המבוטח כנגד קבלות מקוריות או קבלות נאמן למקור או העתק של המסמכים המקוריים בצירוף הסבר למי נשלח המקור ואישור של אותו הגורם בגין הסכום ששילם למבוטח בגין מסמכים אלו או בצירוף הסבר למי נשלחו המסמכים המקוריים ופירוט הסיבה לכך שאין ביכולתו להמציאם בגין הוצאות ממשיות אשר הוצאו בפועל ו/או לפצות את המבוטח ו/או לשלם ישירות לספק השירותים והכל בכפוף ובהתאם להוראות ולסייגים הקבועים בפוליסה ובהתאם לכיסוי המפורט בפוליסה, ובתנאי שהסכם זה היה בתוקף לגבי אותו מבוטח עפ"י הוראות הסכם זה ושמו מופיע ברשימת המבוטחים שנמסרה למבטח בהתאם לסעיף 4 להלן..2 התחייבות המבטח לתשלום תביעה תהיה עד 2 ימי עבודה מרגע שאושרה התביעה ע"י המבטח. אישור התביעה יעשה תוך 08 ימי עבודה מיום שהוגשו למבטח כל המסמכים הסבירים הנדרשים לו לשם אישור תביעה. הצהרת בעל הפוליסה, רשימות ותעודות 4.0 בעל הפוליסה מצהיר כי לעניין היותו בעל הפוליסה הוא פועל באמונה ובשקידה לטובת המבוטחים בלבד וכי אין לו ולא תהיה לו כל טובת הנאה מהיותו בעל הפוליסה..4 בעל הפוליסה ימסור לחברה מידע לגבי קבוצת המבוטחים בהיקף הדרוש לחברה לשם קיום חובותיה על פי הדין ולפי ההסכם. לא יאוחר מ - 03 בכל חודש, יעביר בעל הפוליסה למבטח את רשימת המבוטחים בחודש הקודם לדיווח, בקובץ בתוכנת excel באמצעות דואר אלקטרוני ) ( הכוללת את שמות כל המבוטחים, מס' תעודת הזהות שלהם, תאריכי לידתם, תאריך הצטרפותם, ואת גובה דמי ה המשולמים בגינם, הכל עפ"י פורמט קובץ מבוטחים שיועבר מהמבטח לבעל הפוליסה. קובץ הדיווח החודשי יכלול פרטים על מצטרפים חדשים ל בחודש הקודם לדיווח ויגרע מהקובץ את שמות המבוטחים שהפסיקו להיות מבוטחים בחודש הקודם לדיווח עקב פרישה מהקולקטיב. למען הסר ספק, מועמדים ל שיידרשו למלא הצהרות בריאות וחיתום, לא יחשבו מבוטחים על פי הסכם זה, וזאת עד להשלמת הליך החיתום והודעת המבטח בכתב בדבר הסכמתו ותנאיו לקבלת המועמדים ל וקבלת תשלום דמי ה לראשונה עבורם. תשלום פרמיה על ידי בעל הפוליסה בגין מבוטחים אלו, מבלי שניתן אישור מפורש מהמבטח כאמור,

25 לא ייחשב כאסמכתא להיותם מבוטחים, והמבטח לא יהיה חייב בכיסוי בגין צירופם ל ללא אישור כאמור. דמי )פרמיות( 0.0 דמי ה החודשיים )בש"ח( הינם כדלקמן: )לפי מדד (.0 מבוטחים מבוטח בוגר ילד/נכד עד גיל 73 פרמיה חודשית למסלול מלא מסלול משלים שב"ן *ילד עד גיל 73, מהילד השלישי ואילך ללא תוספת פרמיה. * נכדים לא יצורפו ל ללא 7 ההורים, למעט במשפחה חד הורית. * נכדים יחושבו לכל בית אב בנפרד לצורך מתן ההטבה לנכד שלישי ואילך חינם. בעל הפוליסה ישתתף בתשלום דמי ה בגין חברי הסגל האקדמי וחברי הסגל המנהלי ויגבה את תשלום דמי ה הנותרים, ואת תשלום דמי ה בגין המרצים מן החוץ ובגין בני המשפחה המבוטחים, בהסכמת העובד, באמצעות אמצעי גבייה אישי של העובד. בכל אחד ממועדי התשלום בתקופת ההסכם, יעביר בעל הפוליסה למבטח את דמי ה החודשיים, שהם דמי ה החודשיים לפי סעיף 0.0 כפול מספר המבוטחים. למרות האמור לעיל, דמי ה בגין המרצים מן החוץ ובני משפחותיהם, ייגבו באמצעי גבייה אישי. דמי ה יוצמדו למדד בתום כל שנת, וישולמו על ידי בעל הפוליסה למבטח במרוכז עד ה - 73 בכל חודש בגין החודש הקודם. גבייה מרוכזת של דמי ה עבור כל המבוטחים על ידי בעל הפוליסה המבקשים להישאר כמבוטחים בהסכם, הינה תנאי מהותי להסכם זה. דמי ה יהיו צמודים למדד כמפורט בסעיף 00 להלן. התאמת דמי ה החודשיים- כמוסכם בין 7 הצדדים פיגורים בתשלומים לא שולמו דמי ה במועדם, על ידי המבוטח ולא שולמו גם תוך 02 יום לאחר שהחברה דרשה מהמבוטח בכתב לשלמם, רשאית החברה להודיע למבוטח בכתב כי החוזה יתבטל כעבור 50 ימים נוספים אם הסכום שבפיגור לא יסולק לפני וזאת מבלי לפגוע בזכותה על-פי כל דין

26 בוטלה הפוליסה עפ"י סעיף 01.0 יהיה זכאי בעל הפוליסה לדרוש את חידושה, תוך 51 יום ממועד הביטול, בתנאי שכל הפרמיות, אשר היה על המבוטח ו/או בעל הפוליסה לשלם, תשולמנה במלואן, בתוספת הפרשי הצמדה וריבית כחוק ממועד היווצרות הפיגור ועד התשלום בפועל. בתום 19 יום כאמור יהיה חידוש הפוליסה טעון הסכמתה בכתב של החברה תנאי הצמדה למדד של סכומי ה ודמי ה כל סכומי ה ודמי הבטוח על פי זה, יהיו צמודים למדד המחירים לצר בתום כל שנת, כמפורט להלן: "המדד" - משמעו מדד המחירים לצר )כולל פירות וירקות( שקבעה הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, אף אם יתפרסם ע"י כל מוסד ממשלתי אחר, לרבות כל מדד רשמי אחר שיבוא במקומו, בין אם יהיה בנוי על אותם נתונים שעליהם בנוי המדד הקיים ובין אם לאו. אם יבוא מדד אחר במקום המדד הקיים, תקבע הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה את היחס בינו לבין המדד המוחלף..00 "המדד היסודי" - משמעו מדד חודש שנת 7103 שפורסם ב- 03 לנובמבר "המדד הקובע" - לגבי כל אחד מהתשלומים הנזכרים בסעיפים 00.7 ו להלן - משמעו המדד שפורסם לאחרונה לפני יום התשלום כל תשלומי המבטח על פי פרקי הכיסוי יוצמדו לשיעור המדד הקובע לעומת המדד היסודי תגמולי המבטח יהא רשאי על פי שיקול דעתו, לשלם את תגמולי ה או חלק מהם, ישירות לנותן השירות או לשלמם למבוטח כנגד קבלות מקוריות או קבלות נאמן למקור או העתק של המסמכים המקוריים בצירוף הסבר למי נשלח המקור ואישור של אותו הגורם בגין הסכום ששילם למבוטח בגין מסמכים אלו או בצירוף הסבר למי נשלחו המסמכים המקוריים ופירוט הסיבה לכך שאין ביכולתו להמציאם במקרה של מסירת הקבלות המקוריות לקופת חולים, בצרוף אישור קופת החולים בכתב על הסכום שכוסה על ידה. המבוטח זכאי לקבל מהמבטח, לפי דרישתו, כתב התחייבות כספית לנותן השירות, אשר יאפשר לו קבלת שירות רפואי כמפורט בפרקי הפוליסה, ובלבד שזכאותו על פי הפוליסה אינה שנויה במחלוקת..07 תגמולי, אשר נועדו לממן טיפולים רפואיים המתבצעים מחוץ לגבולות מדינת ישראל ישולמו במטבע המדינה בה יש לבצע את התשלום. תגמולי הנקובים במטבע זר והמשולמים בישראל ישולמו בשקלים בהתאם לשער המכירה )העברות והמחאות( של המטבע הזר הנ"ל שיהיה נהוג בבנק הפועלים ביום הכנת התשלום על ידי המבטח

27 נפטר המבוטח לאחר אישור תביעתו וביצוע הטיפול הרפואי, ובטרם שילם המבטח את יתרת תגמולי ה לנותן השירות לו התחייב המבטח לשלם אזי ישלם המבטח לנותן השירות את יתרת תגמולי ה. בהיעדר התחייבות כלפי נותן השרות או אם נותרה יתרה לאחר ביצוע התשלום על פי ההתחייבות האמורה, ישלם המבטח יתרה זו לעזבונו של המבוטח על פי צו ירושה או על פי צו קיום צוואה. המבוטח לא יהיה זכאי לתגמולי העולים על אלה המצוינים בכל פרק ו/או בנספחים לפי העניין. הוראות לעניין חבות משותפת וזכות שיבוב- המבטח יהיה אחראי, לחוד, כלפי המבוטח על מלוא סכום תגמולי ה עד לגובה התקרה הקבועה בפוליסה הקבוצתית, אף אם היה המבוטח זכאי לכיסוי ההוצאות המשולמות בעד מקרה גם לפי פוליסה ל בריאות אחרת בין אצל אותו מבטח ובין אצל מבטח אחר.. בפוליסות שתגמולי לפיהן משולמים בהתאם לשיעור הנזק שנגרם, יישאו המבטחים בנטל החיוב בינם לבין עצמם, לפי היחס שבין תקרות תגמולי ה הנוגעות למקרה ה כפי שהן קבועות בפוליסות ה תחלוף )סברוגציה( מששילם המבטח תגמולי, ורק לאחר שכיסה את התביעה אשר הגיש המבוטח בגין שירותים רפואיים להם הוא זכאי במסגרת הסכם זה במלואם, עוברת אליו, עד סכום תגמולי ה ששולמו, כל זכות לתשלום או ל, אשר עמדה או אשר עומדת לזכות המבוטח מצד שלישי כלשהו, ו/או מכוח זכות עפ"י חוק ו/או מכוח הסכם אחר ו/או מכוח הסכמי שב"ן שנערכו על ידו או עבורו. למען הסר ספק, מובהר כי זכות זו של המבטח תהיה תקפה אך ורק אם הכיסוי לו זכאי המבוטח מצד שלישי הינו כיסוי מסוג של ולא מסוג של פיצוי..05 במידה ותגמולי ה, אשר שולמו ע"י המבטח, לא הגיעו כדי מלא של הוצאות המבוטח בפועל בגין מקרה ה, תעמוד לזכות המבוטח הזכאות לקבל את אותו חלק מצד שלישי, אשר ישלים את ה עד לכדי מלא. המבוטח מתחייב לשתף פעולה ככל שיידרש לשם מימוש זכותו של המבטח, כאמור. להסרת ספק יובהר כי בכל מקרה, ההליכים כאמור לעיל לא יפגעו בזכותו של המבוטח לקבל שירות מהמבטח ולא יגרמו לעיכוב באישור התביעה המבוטח מתחייב לשתף פעולה ככל שיידרש לשם מימוש זכותו של המבטח, כאמור. כפל- ב כפל אחראים המבטחים כלפי המבוטח יחד ולחוד לגבי סכום ה החופף. המבטחים ישאו בנטל החיוב בינם לבין עצמם כקבוע בס' 30 לחוק ה, לפי היחס שבין סכומי ה, לאחר ששילם המבטח למבוטח את מלוא תגמולי.08

28 ה המגיעים לו. סעיף זה לא יחול על כיסויים שניתנים כפיצוי. מובהר כי על אף האמור לעיל זכאות המבוטח לכיסוי השירות לו הוא זכאי במסגרת פוליסה זו לא יפגע ולא יעוכב. כפל - )א( היה המבוטח זכאי לכיסוי ההוצאות המוכרות על פי פוליסה זו, במלואן או בחלקן, במסגרת פוליסה אחרת אצל החברה או מאת חברות אחרות, כל אחד מהמבטחים יהיה אחראי, לחוד, כלפי המבוטח על מלוא סכום תגמולי ה עד לגובה התקרה הקבועה בפוליסה הקבוצתית, אף אם היה המבוטח זכאי לכיסוי ההוצאות המשולמות בעד מקרה גם לפי פוליסה ל בריאות אחרת בין אצל אותו מבטח ובין אצל מבטח אחר. למעט סיעודי )ב( בפוליסות שתגמולי לפיהן משולמים בהתאם לשיעור הנזק שנגרם, יישאו המבטחים בנטל החיוב בינם לבין עצמם, לפי היחס שבין תקרות תגמולי ה הנוגעות למקרה ה כפי שהן קבועות בפוליסות ה. למעט סיעודי 27 חריגים כלליים אשר יחולו על הסכם זה ועל נספחיו על כל פרקיהם- המבטח לא יהא אחראי ולא יהיה חייב לשלם תגמולי על פי 03.0 אחד או יותר מפרקי הפוליסה, אם מקרה ה הוא תוצאה ישירה של הסייג המפורט להלן ו/או מקרה ה נובע מ: של המבוטח מקרה ה אירע לפני הצטרפותו ל או לאחר תום תקופת ה או במהלך תקופת האכשרה כמוגדר בסעיף.0 להלן. שירותו של המבוטח בצבא או במשטרה, רק אם המבוטח זכאי לפיצוי ו/או ל ו/או לטיפול מגורם ממשלתי, גם אם המבוטח ויתר על זכות זו. פגיעה כתוצאה ממלחמה, רק אם זכאי המבוטח לפיצוי מגורם ממשלתי, גם אם ויתר על זכותו. השתתפות פעילה של המבוטח בפעולה מלחמתית, צבאית, משטרתית, מהפיכה, מרד, הפרעות, מהומות, מעשה חבלה, או כל פעולה בלתי חוקית. אלכוהוליזם למעט שימוש באלכוהול על פי מקובלות חברתית. שימוש בסמים, שימוש בתרופות נרקוטיות ו/או אנטי פסיכוטיות ו/או אנטי דיכאוניות על ידי המבוטח )למעט אם השימוש נעשה על פי המלצת רופא(. פעילות ספורטיבית בה משתתף המבוטח באופן מקצועי ומקבל תשלום בגינה. כתוצאה חשיפה כלשהי לקרינה גרעינית הנגרמת ממיזוג או היתוך גרעיניים. מחלות נפש מטופלות במסגרת אשפוזית ו/או ניסיון התאבדות ו/או חבלה עצמית ובלבד שאינם קשורים בניסיון להציל חיי אדם. הריון ולידה, לרבות דיכאון אחרי לידה, למעט לידה בניתוח קיסרי והפסקת הריון מסיבות רפואיות וכיסויים הנקובים במפורש בפוליסה ובהתאם לתנאים שנקבעו באותו פרק..03

29 טיפול ו/או תרופות הקשורים ברפואה אלטרנטיבית, לרבות הומיאופתיה דיקור סיני, ויטמינים ו/או חיסונים שימוש בתוספי מזון, למעט האמור בפרק ב' להסכם זה ניתוחים ו/או טיפולים ו/או תרופות לצרכים קוסמטיים ו/או אסתטיים. ניתוחים קוסמטיים, או אסתטיים, ניתוחים הקשורים בפוריות ו/או עקרות ו/או אין אונות. על אף האמור לעיל, ניתוח להרמת עפעפיים, במקרה בו קיים צורך רפואי לביצוע הניתוח הנובע מהפרעה בשדה הראיה של המבוטח. ניתוח להקטנת חזה במקרה בו קיים צורך רפואי לביצוע הניתוח הנובע מבעיות אורטופדיות ו/או מחלות עור זיהומיות הנובעות מגודל השד/ים, ניתוח לשחזור שד לאחר כריתה לרבות שיחזור באמצעות שרירי הבטן, ניתוח לקיצור קיבה או ניתוח אחר לצורך הרזיה ובלבד שלמבוטח יחס BMI גבוה מ.1 והוא סובל מסכרת או יתר לחץ דם או יחס BMI גבוה מ 39 ללא גורמי סיכון, ניתוח אסטטי לתיקון צלקות לאחר כוויות, תאונות ניתוחים או שברים כמו גם ניתוח לתיקון חיך שסוע, וניתוח לתיקון הדרוצלה או וריקוצלה וניתוח לכריתת מיומה רחמית, ניתוח לכריתת שחלות ו/או שדיים ו/או אברי רביה נשיים כטיפול מונע במקרה של סיכון מוגבר על רקע גנטי, טיפול בקומה נמוכה אצל ילד/ה אם תחזית הגבוה היא מתחת ל 0.9 ס"ח בזכר ו 029 ס"מ בנקבה. לא יכללו במסגרת החריגים לפוליסה זו ניתוחים ו/או טיפולים ו/או תרופות הקשורים בשיניים או בחניכיים ו/או טיפול שיניים ניתוחים ו/או טיפולים ו/או תרופה ניסיוניים המחייבים אישור של וועדת הלסינקי בדיקות שגרה ו/או בדיקות שאינן עקב בעיה רפואית פעילה, רנטגן, הקרנות, טיפולים כימותרפיים או אונקולוגיים, זריקה, הזלפות, למעט שירותים המכוסים בפרקי הפוליסה השונים. הזרקה תוך עינית של אווסטין ותרופות דומות הניתנות בהזרקה תוך עינית לא תיכלל במסגרת החריגים בפוליסה זו המבטח אינו אחראי לטיב השירותים הרפואיים ו/או האחרים הניתנים למבוטח במסגרת זה. המבטח אינו אחראי לכל נזק שיגרם למבוטח ו/או לכל אדם זולתו עקב בחירתו של המבוטח ו/או הפנייתו על ידי המבטח לנותני שירותים רפואיים ו/או אחרים ו/או ע"י מעשה או מחדל של הנ"ל סייג בשל מצב רפואי קודם בכפוף לאמור בסעיף. לעיל, לא יכוסה מקרה ה אשר הינו תוצאה של מצב רפואי קודם, שהתקיים במבוטח במועד הצטרפותו ל או קודם ל. תקופת אכשרה 05.0 המבטח לא יהיה חייב בתגמולי בגין מקרה אשר ארע במהלך 09 הימים הראשונים מתאריך הכניסה ל של כל מבוטח..05

30 המבטח לא יהיה חייב בתגמולי בגין כל מקרה הקשור לשיניים וחניכים, להריון, בדיקות הריון, הפסקת הריון ולידה ואשפוז הימים הראשונים מתאריך הכניסה 089 כתוצאה מהריון במהלך ל של כל מבוטח. למרות האמור בסעיף 0..0 ו לעיל, מבוטחים אשר לא נדרשו למלא הצהרת בריאות יהיו פטורים מתקופת אכשרה נוהל תביעה בקרות מקרה ה ו/או בהיוודע למבוטח על הצורך בניתוח או בהשתלה או בטיפול המיוחד בחו"ל או בכל צורך בשירות אחר המזכה את המבוטח עפ"י ההסכם, יודיע על כך למבטח ויקבל את אישורו בכתב לביצוע הניתוח או ההשתלה או הטיפול המיוחד בחו"ל או את יתר השירותים המזכים שבהסכם זה תוך זמן סביר ובהתחשב במצבו הרפואי של המבוטח ובדחיפות הבעיה הרפואית. למען הסדר הטוב, מובהר כי למבוטח הזכות להחליט אם ברצונו לקבל את הטיפול הרפואי בישראל או בחו"ל, במידה והכיסוי קיים בחו"ל, ובכפוף להוראות הסכם זה..02 קבלת אישור המבטח מראש כאמור הינה תנאי מהותי לאחריות המבטח על פי הסכם זה. המבטח מתחייב לאשר את תביעת המבוטח תוך 03 ימי עבודה מיום שנמסרו לו כל המסמכים הסבירים הדרושים לצורך האישור. אם בוצע ניתוח עקב מצב חירום רפואי, שחייב ניתוח ו/או קבלת טיפול רפואי דחוף במבוטח ושמנע ממנו להודיע למבטח מראש על כך, ידון המבטח בתביעה לאחר הניתוח ו/או הטיפול הרפואי הדחוף ויאשר אותה אם היא עומדת בהוראות הסכם זה בתנאי שהתקבל אישור רפואי להיות הניתוח ניתוח חירום או הטיפול הרפואי טיפול חירום דחוף, ובתנאי שהדבר הובא לידיעת המבטח תוך זמן סביר העולה ממצבו של המבוטח, ולא יותר מ 83 יום ממועד ביצוע הניתוח ו/או קבלת הטיפול הרפואי. המבוטח ימסור למבטח כתב ויתור על סודיות רפואית המתיר לכל רופאיו ו/או לכל גוף או מוסד רפואי בארץ ו/או בחו"ל להעביר למבטח את כל המידע הרפואי הנמצא ברשותו והנוגע למבוטח. המבוטח ימסור למבטח את כל הפרטים המתייחסים לתביעתו ואת כל המסמכים המקוריים הרפואיים והאחרים הדרושים למבטח לשם בירור חבותו, אותם יכול המבוטח להשיג במאמץ סביר. החברה תהיה רשאית לנהל על חשבונה כל בדיקה ו/או חקירה, לצורך בירור חבותה המיידית ו/או העתידית על פי הפוליסה, באופן סביר, ובתנאי שתהליך הבדיקה לא יעכב את הטיפול, עיכוב העלול לס את בריאותו של המבוטח. זכותה של החברה לנהל את החקירות והבדיקות כנקוב לעיל לא תיפגע מחמת מותו, חס וחלילה, של המבוטח בדיקה רפואית : אם יידרש לכך ע"י רופא מטעם החברה, יעמיד עצמו המבוטח לבדיקה רפואית על ידי רופא מטעם החברה ועל חשבון החברה, 29

31 וימסור כל פרט ו/או מסמך רפואי שיידרש. החברה תדאג כי הרופא מטעמה יציע למבוטח מועד לבדיקה רפואית כאמור לא יאוחר מתום 51 יום מיום קבלת התביעה במקרים רגילים, ותוך 5 ימי עבודה במקרים דחופים אישר המבטח את התביעה, ישלם ישירות לנותן השרות או למבוטח לפי העניין, תוך 2 ימים מיום אישור התביעה. בכל מקום שבו נקבע בהסכם זה תשלום למבוטח עצמו, יבוצע התשלום לאחר שהמבוטח ימציא למבטח את כנגד קבלות מקוריות או קבלות נאמן למקור או העתק של המסמכים המקוריים בצירוף הסבר למי נשלח המקור ואישור של אותו הגורם בגין הסכום ששילם למבוטח בגין מסמכים אלו או בצירוף הסבר למי נשלחו המסמכים המקוריים ופירוט הסיבה לכך שאין ביכולתו להמציאם בגין התשלומים בהם נשא. בתשלום תגמולי בגין השתלות או ניתוחים טיפולים מיוחדים בחו"ל, אישר המבטח ביצוע השתלה או טיפול מיוחד בחו"ל אזי: ייתן למבוטח התחייבות כספית המופנית לגורם המבצע את ההשתלה או הטיפול המיוחד בחו"ל יהיה רשאי, על פי שיקול דעתו, לשלם הוצאות מוכרות או כל חלק מהן לספקי השירות או למבוטח עצמו במקרה של תשלום תגמולי או חלקם ישירות לגורמים בחו"ל כאמור לעיל, יבוצע התשלום כנגד חשבונות מקוריים שיומצאו למבטח. במקרה של תשלום למבוטח עצמו, יבוצע התשלום כנגד קבלות מקוריות או קבלות נאמן למקור או העתק של המסמכים המקוריים בצירוף הסבר למי נשלח המקור ואישור של אותו הגורם בגין הסכום ששילם למבוטח בגין מסמכים אלו או בצירוף הסבר למי נשלחו המסמכים המקוריים ופירוט הסיבה לכך שאין ביכולתו להמציאם אם יידרש, ימציא המבוטח למבטח גם אישור להוצאת מטבע חוץ תשלומים במטבע חוץ שישלם המבטח יחושבו לפי השער היציג ביום התשלום. כל הוצאה שתהא למבטח בקשר עם המרת מטבע חוץ תחשב כחלק מתגמולי ה המשולמים על ידו ולא תשולם בנוסף להם מיסים והיטלים- בעל הפוליסה או המבוטח, חייב בתשלום כל המיסים הממשלתיים והאחרים החלים על זה או המוטלים על דמי ה ועל תגמולי ה ועל כל התשלומים האחרים, בין אם מיסים אלה קיימים ביום היכנס ה לתוקף ובין אם יוטלו במועד מאוחר יותר. המבטח רשאי, על פי שיקול דעתו הבלעדי, לשלם המיסים, ההיטלים וההוצאות, כאמור או חלקם במקום המבוטח ובמקרה זה, יהיה הסכום ששולם, כאמור, חלק מתגמולי ה..04 התיישנות התביעות- תקופת ההתיישנות של תביעה לתגמולי היא מקרה ה. 1 שנים מיום קרות.00 31

32 הגבלת אחריות המבטח חבות המבטח הינה לגבי שירותים רפואיים הכלולים בהסכם זה המבוצעים במדינת ישראל או בחו"ל, בכפוף להוראות ההסכם ובלבד שהוכחה זכאותו של המבוטח..71 מבוטחים שיצאו לחו"ל לתקופה העולה על 09 יום, יהיו זכאים לבחור באחת משתי החלופות שלהלן: חלופה א': לשמור על ברות אשר משמעותה הינה כדלקמן: במהלך תקופת ברות ה המבוטח אינו זכאי לכיסוי על פי תנאי הסכם זה. במהלך תקופת ברות ה המבוטח ישלם באמצעי גבייה אישי דמי חודשיים השווים ל- 29% מדמי ה החודשיים כאמור בסעיף 0 להסכם אשר היו משולמים על ידו אם היה מבוטח השוהה בארץ. עם שובו של המבוטח ארצה יוכל המבוטח לשוב ל למעמד של מבוטח רגיל, ללא צורך בחיתום או במילוי הצהרת בריאות, או בתקופת אכשרה, וזאת בתנאי שיודיע לחברת ה על שובו לישראל ורצונו בחידוש ה בהיקף מלא חלופה ב': תוך 09 יום ממועד חזרתו ארצה, והוסדר תשלום דמי ה המלאים כאמור בסעיף 0 להסכם החל ממועד חזרתו ארצה. להמשיך ולהיות מבוטח ב כאמור בהסכם זה ובכפוף לתשלום דמי ה במלואם כאמור בסעיף 0 להסכם וכל עוד השירותים הרפואיים המפורטים בהסכם יינתנו רק עם חזרתו ארצה או בעת שהותו בישראל מתן מסמכים והודעות למבוטח המבטח ימסור עם תחילת תקופת ה, לכל יחיד מקבוצת המבוטחים, בין בהצטרפותו לראשונה ובין במועד חידוש ה לתקופה נוספת, העתק פוליסה, טופס גילוי נאות לפי הנחיות המפקח, דף פרטי ו מסמכים נוספים שיורה עליהם המפקח;, "חידוש " - למעט הארכת תקופת ה בלא שינוי בדמי ה ובתנאי הכיסוי הי, לתקופה שאינה עולה על שלושה חודשים, שבמהלכה מתקיים משא ומתן בין המבוטח ובין המבטח על חידוש ה לתקופה נוספת..70 חלה על מבוטח חובה לשלם דמי או חלק מהם, ישלח המבטח למבוטח, לפי דרישתו, העתק מהחוזה שבין החברה ובין המבוטח, תוך 51 ימים מן המועד שהתקבלה בו בקשת המבוטח. חל שינוי בדמי ה או בתנאי הכיסוי הי, במועד חידוש הבריאות הקבוצתי או במהלך תקופת ה )בתקנת משנה זו - מועד תחילת השינוי(, ימסור המבטח לכל יחיד בקבוצת המבוטחים, 51 ימים לפני מועד תחילת השינוי, הודעה בכתב הכוללת פירוט של אותו שינוי; לעניין זה - "שינוי בדמי ה" - לרבות העברת חובת תשלום דמי ה מבעל

33 הפוליסה למבוטח, במלואה או בחלקה או הרחבתה, ולמעט שינוי בדמי ה בשל הצמדתם למדד שנקבע מראש או שינוי בדמי ה בשל מעבר בין קבוצות גיל כפי שפורט בטבלת דמי ה שנכללה בפוליסה; "שינוי בתנאי הכיסוי הי" - למעט הארכת תקופת ה לתקופה שאינה עולה על שלושה חודשים, שבמהלכה מתקיים משא ומתן בין המבוטח לחברה על חידוש ה לתקופה נוספת. חלה על מבוטח במועד ההצטרפות ל הבריאות הקבוצתי החובה לשלם דמי, אשר לפי תנאי הפוליסה תחל גבייתם לאחר המועד האמור תמסור החברה למי שמשלם את דמי ה שאינו המבוטח, הודעה בכתב בדבר המועד שבו תחל הגבייה של דמי ה; הודעה כאמור תימסר למוטב במהלך שלושת החודשים שקדמו למועד הגבייה האמור ביטול הפוליסה ע"י המבוטח- חודש ה או שונו תנאיו במהלך תקופת ה שלא על פי הסכמה מפורשת של המבוטח, והודיע המבוטח למבטח או לבעל הפוליסה, במהלך 51 הימים שלאחר מועד חידוש ה או מועד השינוי, לפי העניין, על ביטול ה לגבי אותו מבוטח, יבוטל ה לגביו החל במועד חידוש ה או במועד השינוי, לפי העניין, ובלבד שלא הוגשה תביעה למימוש זכויות לפי הפוליסה בשל מקרה שארע בתקופת 51 הימים כאמור. פוליסה ל בריאות קבוצתי לא תפקע לגבי מבוטח לפני תום תקופת ה כאמור בסעיף 8.0 לעיל, ויחולו כל הכיסויים היים על פיה עד תום תקופת ה, אם קיבל המבטח דמי בעד המבוטח בשל כיסויים אלה. קיומם של הוראות והנחיות הצבא בגין מקרה שארע בעת השירות הצבאי - בעת השרות הצבאי )סדיר, מילואים או קבע(, חלות הוראות והנחיות הצבא, המשתנות מעת לעת והעלולות להגביל ו/או למנוע מהמבוטח בעת השרות הצבאי )החייל( קבלת טיפול רפואי באמצעות גורמים רפואיים שמחוץ למסגרת הצבא. מצב זה עלול להשליך על מימוש הזכויות המגיעות למבוטח בהתאם לתנאי הפוליסה. המידע בדבר הוראות והנחיות הצבא המשתנות מעת לעת כאמור לעיל, מצוי אצל רשויות הצבא. בכל מקרה שבו המבוטח נמצא בשרות צבאי, עליו להתעד בדבר קיומן של הוראות והנחיות אלה אין בסעיף זה כדי לגרוע או לצמצם מהחריגים המפורטים בפוליסה וסעיף זה כפוף בכל מקרה לחריגים אלו. 32 כללי המבטח יעביר לבעל הפוליסה את כל המידע לעניין ה הקבוצתי, בכפוף להוראות חוזר משרד האוצר חוזר כל ההודעות וההצהרות על פי הסכם זה - ייעשו בכתב, ולא יהיה תוקף לכל שינוי אשר ייעשה בהסכם זה, אלא לאחר שהצד השני אישר אותו בכתב. המבטח מחייב לשמור על סודיות רשימות העובדים ולא לעשות בהן כל שימוש למעט לעניין יישומו של הסכם זה..8

34 מקום השיפוט היחיד והבלעדי בכל הקשור או הנובע מהסכם זה יהא בכל בית משפט מוסמך בישראל. כתובות הצדדים לצורכי הסכם זה הן- פניקס חברה ל בע"מ המבטח: רח' דרך השלום 35 גבעתיים. כתובת: בעל הפוליסה: המכללה האקדמית ספיר ד.נ אשקלון כתובת : כל הודעה אשר תשלח לבעל הפוליסה תחשב כאילו נמסרה למבוטחים. כל הודעה אשר תישלח מצד אחד למשנהו בדואר רשום לפי הכתובות שעות מעת שנמסרה 27 דלעיל, תיחשב כאילו הגיעה לתעודתה בתוך למשלוח בכל בית דואר בישראל. על הסכם זה חלים, בכפוף לתנאיו, חוק חוזה ה, התשמ"א תקנות הפיקוח על שירותים פיננסיים )( ) בריאות לרבות וחוזרי ה מטעם המפקח על ה אגף קבוצתי(, התשס"ט שוק ההון משרד האוצר

35 נספח 0 הכיסוי הי מבוא הגדרות הגדרות אלה יחולו על כל פרקי הסכם זה וכל נספחיו. שבין בעל הפוליסה לבין המבטח, חוזה ה - "הסכם ה" 0.0 לרבות כל נספח ותוספת המצורפים לו. "שנת " - תקופה של 07 חודשים רצופים, אשר תחילתה בתאריך 0.7 תחילת ה כנקוב בהסכם ה והמתחדשת כל 07 חודשים. "בית חולים" - מוסד רפואי המוכר על ידי הרשויות המוסמכות בישראל או 0.5 בחו"ל כבית חולים להוציא מוסד שהוא סנטוריום )בית החלמה/הבראה( או מוסד שיקומי. "בית חולים פרטי" - בית חולים בישראל או בחו"ל, כמוגדר בסעיף שהינו בבעלות פרטית או בית חולים ציבורי, אשר במסגרתו יכול המבוטח לבחור את הרופא המנתח. לעיל 0.8 ו- 0.5 בית חולים כמוגדר בסעיפים - "בית חולים מוסכם" 0.3 הנמצא בהסכם עם המבטח. "בית חולים שאינו מוסכם" - בית חולים כמוגדר בסעיפים 0.5 ו לעיל, על פי בחירת המבוטח, שאינו נמצא בהסכם עם המבטח. "מעבדה" - מעבדה רפואית המוכרת על ידי הרשויות המוסמכות בישראל 0.2 או בחו"ל כמעבדה רפואית. "ישראל" - מדינת ישראל, לרבות השטחים תחת שלטון ישראל. 0.4 "חו"ל" - כל ארץ מחוץ לישראל, למעט מדינות אויב. 0.0 הסכם כפי שיהיה מעת לעת בין המבטח לבין נותן שרות - "הסכם" 0.01 כלשהו בקשר ל זה. "רופא מומחה"- רופא שהוסמך על ידי השלטונות המוסמכים בישראל 0.00 כמומחה בתחום רפואי מסוים ושמו כלול ברשימת הרופאים המומחים באותו תחום. "מנתח" - רופא אשר הוסמך ואושר על ידי הרשויות המוסמכות בישראל 0.07 או בחו"ל כרופא מומחה מנתח. "מנתח הסכם" - מנתח כמוגדר בסעיף לעיל, אשר שמו מופיע ברשימת 0.05 המנתחים שבהסכם עם המבטח, המתעדכנת מעת לעת. "מנתח אחר" - מנתח כמוגדר בסעיף 0.07 לעיל, על פי בחירת המבוטח, 0.08 אשר אינו בהסכם עם המבטח. "רופא מרדים" - רופא אשר הוסמך ואושר על ידי השלטונות המוסמכים 0.03 בישראל או בחו"ל כרופא מרדים. ייעוץ עם רופאים מומחים, בעלי תעודת מומחה - "יעוץ לפני ניתוח" 0.05 בתוקף של 3 שנים לפחות, הניתן למבוטח בגין צורך בביצוע ניתוח. "חדר ניתוח" - חדר המאושר על ידי הרשויות המוסמכות בישראל או 0.02 בחו"ל לעריכת הניתוח הרלוונטי. "אשפוז" - שהייה בחדר בבית חולים בגין ביצוע ניתוח במבוטח והקשור בו 0.04 לרבות הוצאות בגין תרופות בדיקות ופיזיותרפיה הקשורות לאשפוז ואשר אושרו ע"י המנתח או רופא מומחה המטפלים במבוטח. אח/ות בעלי תעודות הסמכה של משרד הבריאות אשר - "אח/ות" 0.00 שירותיהם נשכרים באופן פרטי ע"י המבוטח, מיד לאחר ביצוע ניתוח, בעת האשפוז בבית החולים..0 34

36 "שתל" - כל אביזר, איבר טבעי או חלק מאיבר טבעי או איבר מלאכותי, מפרק מלאכותי או טבעי המושתלים או המורכבים בגופו של המבוטח במהלך ותוך כדי ניתוח המבוצע בבית חולים פרטי או ציבורי )כגון: עדשה, פרק ירך וכו'(, אלודרם, שתל PSI לחוסר גולגולתי, עצמימי שמע מלאכותיים, דפיברילטור תוך גופי, לרבות חומרי סיכוך המוזרקים לפרקים ו/או חומרים למניעת הידבקויות,חומרים רדיואקטיביים המוחדרים לגידול ישירות או בדרך של אנגיוגרפיה )כדוגמת טיפול בסירטקס( פולימר המוחדר לריאות )כדוגמת אריסל( למעט תותבת שיניים, שתל דנטלי ושתל במהלך השתלה כמפורט בהגדרה שלהלן. להסרת ספק יובהר כי אם נדרש המבוטח לשלם את עלות השתל או חלקו, הן בבית חולים פרטי והן בבית חולים ציבורי ישתתף המבטח במימון יתרת עלות השתל רק כהשלמה בלבד )מעבר( למשולם אם משולם על ידי ביה"ח או ה המשלים וכנגד הצגת קבלה מקורית או נאמן למקור המעידה על התשלום ששילם המבוטח בעבור השתל ולא יותר מתקרת הכיסוי המפורטת בנספח 7 להלן. ההגדרה של שתל )פרוצדורות רפואיות( נוסחה באופן שמיטיב עם המבוטח ביחס להגדרות המינימום שקבע המפקח על ה בחוזר / "הגדרות של פרוצדורות רפואיות ב בריאות". "ניתוח"- פעולה פולשנית - חדירתית Procedure( )Invasive החודרת דרך רקמות ומטרתה אבחון ו/או מניעה ו/או טיפול במחלה ו/או פגיעה ו/או תיקון פגם או עיוות. במסגרת זו יראו כניתוח גם פעולות פולשניות חודרניות, כולל פעולה המתבצעת באמצעות קרן לייזר, גלים אלקטרומגנטיים, חום או קרינה רדיואקטיבית המבוצעים במהלך ניתוח. כמן הראית אברים פנימיים בדרך אנדוסקופית, הדמיה מגנטית כחלק מתהליך הניתוח ו/או לפניו ובלבד שקיימת הפנייה מהרופא המנתח לביצוע הבדיקה לפני הניתוח, )למען הסר ספק, מובהר כי הבדיקה תכוסה ע"י המבטח גם אם כתוצאה ממנה יוחלט שלא לקיים את הניתוח(, צנתור, אנגיוגרפיה, השתלת עור, קולונוסקופיה, אבחון באמצעות מצלמה תוך גופית ו ריסוק אבנים יחשבו ניתוח על פי הגדרה זו. מובהר כי ניתוחים לכריתת שחלה/ות ו/או ניתוחים לכריתת שד/ים ו/או ניתוחים לכריתת מעי יחשבו כניתוח על פי הוראות פוליסה זו גם אם ידרשו לצורכי מניעה בלבד. מובהר כי "ניתוח" יכלול כל אמצעי טיפול המבוצע כיום ו/או יבוצע בעתיד, לרבות טיפולים הבאים כתוספת לניתוח כהגדרתו לעיל. ההגדרה של ניתוח )פרוצדורות רפואיות( נוסחה באופן שמיטיב עם המבוטח ביחס להגדרות המינימום שקבע המפקח על ה בחוזר / "הגדרות של פרוצדורות רפואיות ב בריאות". "תחליף ניתוח" - טיפול רפואי אשר בא להחליף את הניתוח לו זקוק מבוטח ובתנאי כי מתקיימים בו כל התנאים הבאים יחדיו: ביצוע הטיפול החלופי יביא לתוצאות דומות לאילו אשר היו מושגות בניתוח שהמבוטח נדרש לעבור לצורך טיפול במצבו הרפואי, הרופא אשר קבע את הצורך בטיפול הוא בעל התמחות ספציפית בתחום בו נדרש הטיפול, האדם אשר מבצע את הטיפול הוא רופא בעל רישיון תקף לעסוק ברפואה בישראל או בחו"ל והטיפול ניתן בבית חולים או במרפאה כהגדרתה בסעיף 58 לפקודת בריאות העם )0081( ואשר רשומה כדין בפנקס המרפאות בישראל או בבית חולים או מרפאה בחו"ל

37 "רופא כללי" - רופא, אשר הוסמך ואושר על ידי השלטונות המוסמכים בישראל כרופא כללי. "בדיקות" - בדיקות חודרות, בדיקות הכרוכות בשימוש בחומרי ניגוד ו/או חומר רדיו-אקטיבי ו/או קרני רנטגן ו/או בדיקות מעבדה ו/או בדיקות הדמיה, ובתנאי שהן בדיקות עזר לקביעת האבחנה במסגרת הייעוץ המוקדם וקיים אישור של רופא כללי או רופא מומחה לגבי הצורך בביצוען. או בדיקות המבוצעות לאחר הניתוח במהלך האשפוז. "פיזיותרפיה" - טיפול גופני אשר ניתן על ידי אדם בעל תעודת הסמכה של הרשויות המוסמכות לביצוע טיפול פיזיותרפי ובתנאי שהצורך בטיפול אושר על ידי רופא מומחה. "מקרה ה" - מערכת עובדות ונסיבות כמתואר בהסכם זה על כל נספחיו, אשר בהתקיימה מקנה למבוטח תגמולי. "טיפול ניסיוני" - טיפול רפואי אשר ביצועו מחייב קבלת אישור של וועדת הלסינקי; "וועדת הלסינקי" - וועדה לפי סעיף 7 לפרק א' להצהרת הלסינקי, הפועלת מכח תקנות בריאות העם )ניסויים רפואיים בבני-אדם(, התשמ"א- 0041, והמוסמכת לאשר בין השאר טיפולים ניסיוניים בבני אדם; "השתלה"- השתלת איבר שלם או חלק מאיבר אשר נלקחו מגופו של אדם אחר במקומם או השתלה של מח עצמות או תאי אב מתורם אחר בגוף המבוטח או השתלת מח עצם או תאי אב עצמית, מלווה או לא מלווה בכריתה כירורגית או הוצאות מגוף המבוטח של קרנית, ריאה, אונת ריאה, לב, כליה, לבלב, מעי, רחם, שחלות, כבד, אונת כבד וכל שילוב ביניהם או של חלקיהם. השתלה תכלול גם השתלת איברים מלאכותיים של אחד מהאיברים או חלקיהם המפורטים לעיל ו השתלת איבר מבע"ח. במקרה בו יושתל לב מלאכותי כפרוצדורה הקודמת להשתלת לב מגופו של אדם אחר, יחשב הדבר כמקרה אחד. את ההשתלה, רשאי המבוטח לבצע בארץ או בחו"ל. ההגדרה שלעיל כפופה לתנאים המצטברים הבאים: א. ההשתלה אינה מהווה טיפול ניסיוני. ב. ההשתלה תיעשה ע"פ אמות מידה אתיות מקובלות. ההגדרה של השתלה )פרוצדורות רפואיות( נוסחה באופן שמיטיב עם המבוטח ביחס להגדרות המינימום שקבע המפקח על ה בחוזר 5993/59 "הגדרות של פרוצדורות רפואיות ב בריאות". פרק זה מקנה כיסוי אך ורק להשתלות המתבצעות על פי הוראות חוק השתלת איברים ובכפוף לתנאי נספח זה. "הוצאות מוכרות" - הוצאות ישירות בגין השתלה או טיפול מיוחד בחו"ל כמפורט בפרק ראשון בנספח זה. "טיפול מיוחד בחו"ל" - ניתוח ו/או טיפול רפואי מיוחד בחו"ל אשר מתקיים בו אחד מהתנאים המפורטים להלן וזאת על פי אישורו של רופא מומחה בעל שם ומוניטין בתחום הספציפי בו נדרש המבוטח לבצע את הטיפול המיוחד בחו"ל, מטעם המבוטח. 0. הטיפול המיוחד אינו בר ביצוע בישראל. 7. סיכויי הצלחת הטיפול המיוחד בחו"ל ו/או סיכויי ההחלמה ממנו, גבוהים משמעותית מסיכויי ההצלחה ו/או ההחלמה בישראל. 5. הניסיון בביצוע הטיפול המיוחד בחו"ל גדול מהניסיון בביצועו בישראל. 8. זמן ההמתנה לביצוע הטיפול המיוחד בישראל עולה על זמן סביר

38 לביצוע טיפול מיוחד מסוג זה. 3. טיפול להצלת אובדן באוזן אחת או בשתי האוזניים ו\או להציל אובדן מוחלט של הראייה בעין אחת או בשתיי העיניים. 5. מצבו הבריאותי המחייב טיפול מיוחד בחו"ל למניעת היווצרות נכות לצמיתות בשיעור העולה על 32%. הטיפול המיוחד בחו"ל ייעשה על פי אמות מידה אתיות מקובלות במדינה בה הוא מבוצע. לא יכללו במסגרת הטיפול המיוחד בחו"ל טיפול ניסיוני ו/או טיפול למטרת מחקר או חקירה או טיפול לא קונבנציונאלי. טיפול חלופי: טיפול חלופי הוא טיפול רפואי הניתן לביצוע בישראל ואשר על פי אמות מידה רפואיות מקובלות מאפשר להשיג לפחות אותה תוצאה רפואית המושגת על ידי טיפול רפואי אחר שאינו ניתן לביצוע בישראל ובלבד שאינו כרוך בתוצאות גופניות חמורות יותר למבוטח. מובהר כי טיפול רפואי אשר ניתן למבוטח ולא השיג את התוצאות הרפואיות המקובלות והמצופות או טיפול רפואי אשר על פי המלצת רופא מומחה אין טעם לתת למבוטח כי לא ישיג את התוצאות הרפואיות הנדרשות, לא ייחשב כטיפול חלופי לטיפול מיוחד בחו"ל. המרכז הלאומי להשתלות יחידת הסמך של משרד הבריאות הממונה על הטיפול בהשתלות במדינת ישראל "נותן שרות" - ספק שרות רפואי אשר בינו לבין המבטח קיים הסכם למתן שרות רפואי, הנדרש בכל אחד מפרקי הפוליסה, לפיו התמורה לה זכאי נותן השרות, בגין שרות שיינתן למבוטח, תשולם לו ישירות על ידי המבטח. "בדיקה פתולוגית" - בדיקת מעבדה הסטולוגית או ציטולוגית או אחרת המבוצעת על "חומר ביולוגי" אשר הוצא מגופו של המבוטח במהלך ניתוח ו/או תחליף ניתוח במטרה לקבוע את הסוג התאים או את דרך הטיפול המיטבית בחולה או לבחון את מידת יעילות הטיפול שניתן לחולה. "יום אשפוז" שהיה רצופה בבית החולים של 78 שעות. "הסכם" - הסכם שנחתם בין המבטח לבין נותן שירות כלשהו בקשר לכיסויים הניתנים בהסכם זה.- בפוליסה משתמשים במילה הסכם גם במקרה בו מדובר על הסכם ה. השימוש בהגדרה הנוכחית יוצרת בלבול. מוצע להוריד ו/או לשנות ההגדרה. "המוטב" - הזכאי לקבל את תגמולי ה במקרה מות המבוטח עפ"י הוראה שניתנה ע"י המבוטח. אם לא ניתנה הוראה כזו, יורשיו החוקיים של המבוטח. "שב"ן" תוכנית למתן שירותי בריאות נוספים כהגדרתו בסעיף 01 לחוק הבריאות "חוק ה" - חוק חוזה ה התשמ"א "חוק הבריאות" - חוק בריאות ממלכתי התשנ"ד "סוכנות ה" סוכנות אשר תיבחר על-ידי בעל הפוליסה

39 פרק א' - השתלות בארץ ובחו"ל וטיפולים מיוחדים בחו"ל מקרה 0.0 צורך מתועד במסמכים רפואיים לביצוע השתלה במהלך תקופת ה ולאחר תום תקופת האכשרה כפי שנקבע על פי המלצת רופא מומחה מטעמו של המבוטח, במוסד רפואי על פי בחירתו.0 צורך מתועד במסמכים רפואיים בביצוע טיפול מיוחד בחו"ל במהלך תקופת ה ולאחר תום תקופת האכשרה כפי שנקבע על פי המלצת רופא מומחה מטעמו של המבוטח. 0.7 התחייבות המבטח בעת ביצוע השתלה או טיפול מיוחד בחו"ל בתוך תקופת ה עפ"י ההסכם, ישפה המבטח את המבוטח או ישלם ישירות לנותן השירות בגין ההוצאות המוכרות )הוצאות ישירות בגין השתלה או טיפול מיוחד בחו"ל(, כמפורט להלן:.7 לעניין סעיף זה מובהר כי המבטח ישפה את המבוטח רק אם ההשתלה תעשה על פי דין וכי התקיימו הוראות החוק באיברים להשתלת איברים התשס"ח לטיפול מיוחד בחו"ל - הסכום המרבי ל בגין כל הניתוחים או הטיפולים המיוחדים, בין אם הם מבוצעים בבית חולים שבהסכם ובין אם הם מבוצעים בבית חולים שאינו בהסכם, הינו כמפורט בנספח 7. ה ו/או התשלום כמוגדר בסעיפים 7.0 ו יהיו בגין ההוצאות הממשיות ששולמו בפועל והמפורטות להלן: תשלום לרופאים ולמוסדות הרפואיים עבור בדיקות הערכה וטיפולים רפואיים להם נדרש המבוטח בתקופת ההמתנה בחו"ל לפני ההשתלה או הטיפול המיוחד של המבוטח בחו"ל, לרבות כיסוי עלות הטיסות הלוך ושוב לחו"ל למבוטח ולמלווה לצורך ביצוע בדיקת הערכה הוצאות בגין כל הבדיקות והטיפול הרפואי שניתנו למבוטח בעת האשפוז שבמהלכו בוצעה ההשתלה או הטיפול המיוחד בחו"ל שכר כל הצוות הרפואי והפרא רפואי שטיפלו במבוטח בעת האשפוז שבמהלכו בוצעה ההשתלה או הטיפול המיוחד בחו"ל, לרבות פיזיותרפיה; בדיקות לרבות בדיקות רפואיות, בדיקות הדמיה ובדיקות אחרות שידרשו בעת אשפוז; שירותי מעבדה לרבות ולא רק בדיקות פתולוגיה ציטולוגיה וגנטיקה שידרשו בעת אשפוז; תרופות שניתנו למבוטח בעת אשפוז, על פי הוראת הצוות הרפואי הוצאות אשפוז בחו"ל, לרבות אשפוז ביחידה לטיפול נמרץ או מחלקת שיקום עד 01 ימים לפני ביצוע ההשתלה בחו"ל או

40 הטיפול המיוחד בחו"ל ועד 511 ימים לאחר ביצועם. הוצאות הטסת גופת המבוטח לישראל אם נפטר חו"ח בעת שהותו בחו"ל. הוצאות נלוות כדלקמן: הוצאות בגין בדיקות רפואיות המבוצעות לצורך איתור האיבר המושתל בארץ או בחו"ל - עד תקרת הסכום הנקוב בנספח 7. תשלום עבור הוצאות לפעילות רפואית הנדרשת לקציר האיבר המושתל, שימורו והעברתו למקום ביצוע ההשתלה עד הסכום הנקוב בנספח 5. כיסוי הוצאות לשימוש או השתלת לב מלאכותי עד למציאת תורם עד תקרת הסכום הנקוב בנספח 5. הוצאות נסיעה לחו"ל לצורך ביצוע ההשתלה או לצורך הערכה רפואית לפני ההשתלה, עד תקרה של מחיר כרטיס טיסה הלוך וחזור במחלקת תיירים, למבוטח ולשני מלווים, וזאת עד נדרש המבוטח מסיבות רפואיות 5; לסכום הנקוב בנספח לטיסה במחלקת עסקים ישופה בכפל הסכום. הוצאות הטסה רפואית מיוחדת לחו"ל והוצאות העברה יבשתית אם היה סבירות משדה התעופה לבית החולים בחו"ל, המבוטח בלתי כשיר מסיבות רפואיות לטוס בטיסה מסחרית רגילה, וזאת עד לסכום הנקוב בנספח 5; הוצאות לשהייה בחו"ל הנחוצות לצורך השתלה או טיפול יום לפני מועד ביצוע 041 מיוחד למבוטח ולשני מלווים, עד ההשתלה או הטיפול המיוחד בחו"ל ועד 511 יום לאחר ביצועם וזאת עד לסכום הנקוב בנספח 5; הוצאות הבאת מומחה רפואי לישראל לביצוע השתלה או כתחליף לטיפול מיוחד בחו"ל, למקרה אחד, לפי המקרה, ובלבד שהעלות הכוללת לא תעלה על עלות הביצוע בחו"ל של ההשתלה או הטיפול המיוחד בחו"ל. הוצאות לטיפולי המשך הנדרשים למבוטח כתוצאה מהשתלה או טיפול מיוחד המכוסה על פי הסכם זה אשר בוצעה בחו"ל - עד תקרת הסכום הנקוב בנספח 5. מפרישי תרופות, תשלום בגין משתלים מיוחדים, רגילים או המושתלים בגופו של המבוטח בעת ביצוע ההשתלה או הטיפול המיוחד בחו"ל. תשלום עבור העברת גופת המבוטח לישראל, אם נפטר חו"ח בעת שהותו בחו"ל לצורך ביצוע ההשתלה או הטיפול המיוחד,כיסוי מלוא הוצאות ההטסה. עד תקרת הסכום - בחו"ל הוצאות בגין טיפולי דיאליזה הנקוב בנספח 5. כל התשלומים להשתלה או לטיפול מיוחד בחו"ל, כמפורט לעיל, יהיו בגין הוצאות אשר הוציא בסעיפים המבוטח בחו"ל. אל אף האמור לעיל, היה והוציא המבוטח תשלומים על פי סעיפים אלו בישראל, אשר הצורך בהם קשור להשתלה או לטיפול המיוחד, יהא זכאי המבוטח לקבלת בגין הוצאות אלו, בשיעור של עד 03% נוספים מסכום ה המרבי להשתלה או לטיפול מיוחד בחו"ל, בהתאמה

41 מבוטח אשר נדרש לבצע השתלה )למעט השתלת קרנית(, בעת היותו מבוטח בהסכם זה, ולא דרש ולא קיבל השתתפות מהמבטח בגין ההשתלה על פי הוראות פרק זה, יהיה זכאי לפיצוי חד פעמי בסך הנקוב בנספח 7. הפיצוי ישולם למבוטח תוך 2 ימים מהיום בו יציג למבטח אישור של המרכז הלאומי להשתלות על הצורך בביצוע השתלה ובלבד שהמבוטח יחתום על כתב סילוק בו הוא מאשר כי עם קבלת הפיצוי כאמור בסעיף זה, מיצה את מלוא זכאותו למימון ההשתלה על פי פרק זה. לא קיבל המבוטח אישור מהמרכז הלאומי להשתלות או לא הציג אותו למבטח טרם ביצוע ההשתלה, ועבר את ההשתלה בחו"ל, יקבל את הפיצוי המגיע לו על פי הוראות סעיף זה ובלבד שהציג בפני המבטח מסמכים המעידים כי ההשתלה בוצעה מתורם מת, והוא חתם על תצהיר כי עבר את השתלה בכפוף לאמור חוזר וכפוף להוראות חוק השתלת איברים, התשס"ח פיצוי להשתלה שבוצעה בארץ )למעט קרנית והשתלת מח עצם עצמית( )החל מתאריך 10/01/7103) מבוטח אשר ביצע השתלה )למעט השתלת קרנית( בארץ, בעת היותו מבוטח בהסכם זה, ולא דרש ולא קיבל השתתפות מהמבטח בגין ההשתלה על פי הוראות פרק זה, יהיה זכאי לפיצוי חד פעמי בסך הנקוב בנספח 7. למען הסר ספק, קיבל המבוטח פיצוי על פי סעיף זה, לא יהיה זכאי לתגמולי נוספים על פי פרק זה, כמפורט בסעיפים 5.1, 5.0 ו- 5.3 לעיל. גמלת החלמה לאחר השתלה- לאחר השתלה בחו"ל או בארץ, ישלם המבטח למבוטח, בנוסף לכל תשלום המגיע למבוטח על פי פרק זה למעט סעיף 7.3 לעיל, תשלום חודשי בסך הנקוב בנספח 5 החל מהחודש בו בוצעה ההשתלה בפועל ולמשך 78 חודשים נפטר המבוטח לאחר ביצוע ההשתלה וטרם שולמו לו מלוא התשלומים החודשיים דלעיל, תשולם היתרה למוטביו. מובהר כי תשלום הגמלה כאמור לעיל לא מהווה השתתפות של המבטח במימון ההשתלה. 41

42 פרק ב' - תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות 41 הגדרות מיוחדות - תרופה - חומר כימי או ביולוגי, אשר נועד לאבחון, טיפול במצב רפואי, 0.0 מניעת החמרתו )לרבות מניעת התפתחותם של מצבים רפואיים נוספים( או מניעת הישנותו, כתוצאה ממחלה או תאונה. רשימת התרופות המאושרות על ידי - רשימת התרופות המאושרות 0.7 הרשויות המוסמכות לאשר שימוש ו/או יבוא תרופה על פי פקודת הרוקחים, במדינת ישראל. טיפול תרופתי - נטילת תרופה על פי מרשם, באופן חד פעמי או מתמשך, 0.5 שלא במהלך אשפוז בבית חולים כללי, למעט טיפול הניתן במסגרת אשפוז יום. - מכלול השירותים הרפואיים והתרופות הניתנות סל שירותי הבריאות 0.8 על ידי קופות החולים לחבריה, במסגרת ומכח חוק בריאות ממלכתי או מכח מחויבות אחרת שבין הקופה לכלל מוטביה ונכללת ברשימת התרופות המאושרות. - מסמך רפואי חתום על ידי רופא מומחה ו/או רופא בית חולים מרשם 0.3 בתחום הרלוונטי, לפי בחירת המבוטח, אשר אישר את הצורך בטיפול במהלך הטיפול את הצורך בטיפול התרופתי חודשים 5 התרופתי וכל ואשר קבע את אופן השימוש בתרופה, את המינון ומשך הטיפול הנדרש. מרשם על פי פרק זה יהיה לכל תרופה בנפרד והמינון בכל מרשם ייועד לטיפול של עד 5 חודשים בכל פעם. - מוסד מורשה על פי דין למכור ולשווק תרופות לציבור בית מרקחת 0.5 הרחב )להלן: "נותני השירות"(. הסכום המאושר מעת לעת על ידי הרשויות - מחיר מרבי מאושר 0.2 המוסמכות בישראל לגביה בגין תרופה. חלקו של המוטב בהוצאה בגין מרשם. - השתתפות עצמית למרשם 0.4 מובהר בזאת כי חבות החברה לתשלום כלשהו עפ"י פרק זה, תהיה רק לאחר ששולמה ההשתתפות העצמית ע"י המוטב ורק לגבי הוצאות המוטב שמעבר להשתתפות זו. מדינות המוכרות - ישראל, ארצות הברית, קנדה, אוסטרליה, ניו זילנד, 0.0 אחת מהמדינות החברות באיחוד שוויץ, נורבגיה, איסלנד או יפן ו/או האירופי לפני מאי 7118, או במסלול הרישום המרכזי של האיחוד האירופי.(EMEA) אחד מהבאים: פרסום רשמי פרק ב' - תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות פרסומי ה- FDA )0( American Hospital Formulary Service Drug Information )7( US Pharmacopoeia-Drug Information )5( (Micromedex),Drugdex ובלבד שהתרופה עונה על שלושת )8( התנאים הבאים במצטבר, )כפי שמופיעים בטבלת ההמלצות(: - נמצאת עוצמת ההמלצה Recommendation( (Strength Of א( בקבוצה I או IIa חוזק הראיות Evidence( (Strength Of - נמצאת בקטגוריה A ב( או B יעילות )Efficacy( - נמצאת בקבוצה I או IIa ג( תרופה שהטיפול בה מומלץ, לפחות באחד מה- Guidelines National )3(.0

43 שמתפרסם על ידי אחד מהבאים: NCCN א( ASCO ב( NICE ג( ESMO Minimal Recommendation ד) תרופת יתום תרופת יתום/ תרופה למחלה יתומה - תרופה אשר אושרה לשימוש באחת המדינות המוכרות והמיועדת לטיפול במחלה נדירה או מצב רפואי נדיר )להלן:"מחלה יתומה"( של חולים המשתייכים לאחת מארבע הקבוצות הבאות: א. חולים במחלה יתומה שמספרם פחות מ- 711,111 בני אדם בארצות הברית. ב. חולים במחלה יתומה שמספרם עולה על 711,111 בני אדם בארצות הברית אך אין ציפייה סבירה שעלות פיתוח התרופה תכוסה על ידי מכירות התרופה בארה"ב לבדה. ג. חולים במחלה יתומה שמספרם לא יותר מ- 3 מתוך כל 01,111 באיחוד האירופאי. חולים במחלה יתומה אשר מסיבות כלכליות כנראה לא תפותח לה תרופה ללא תמריצים באיחוד האירופאי. קביעת התרופה כתרופה יתומה תעשה במועד הבקשה לרכישת תרופה מסוג זה ותתבסס על קביעת ה- FDA האמריקאי לגבי ארה"ב ועל ידי ועדת מוצרים יתומים )COMP( Commeettee for Orphan Medicinal Products מטעם ה- EMEA לגבי מדינות האיחוד האירופאי מקרה ה מצבו הרפואי של המבוטח המצריך טיפול תרופתי, עקב מחלה בה חלה המבוטח במהלך תקופת ה, ו/או שנתגלתה במהלך תקופת ה, או שהצורך במתן התרופה נוצר במהלך תקופת ה, אשר מחייבת טיפול תרופתי באמצעות תרופה שאינה כלולה בסל שירותי הבריאות כהגדרתו להלן, וכל עוד אינה כלולה בסל תרופות זה, והינה מאושרת לשימוש במחלתו של המבוטח על ידי רשות מוסמכת בלפחות אחת מהמדינות המוכרות. או תרופה הכלולה בסל שירותי הבריאות, לאינדיקציה )התוויה( רפואית שונה מזו שבגינה נדרשת התרופה למבוטח ובתנאי כי התרופה מותרת לשימוש במחלתו של המבוטח על ידי רשות מוסמכת בלפחות אחת מהמדינות המוכרות או תרופה שהוגדרה כ- -off label תרופה שאושרה לשימוש בידי הרשות המוסמכת באחת מהמדינות המוכרות, אך לא להתוויה הרפואית לטיפול במצבו הרפואי של המבוטח, ובלבד שהתרופה הוכרה כיעילה לטיפול במצבו הרפואי של המבוטח בפרסום רשמי. התנאי לקיום מקרה ה כאמור בסעיף זה לעיל, הינו כי התרופה איננה תרופה ניסיונית או תרופה מתחום הרפואה המשלימה. חבות החברה ותגמולי ה 5.0 החברה תשפה את המבוטח כנגד קבלות מקוריות או קבלות נאמן למקור או העתק של המסמכים המקוריים בצירוף הסבר למי נשלח המקור ואישור של אותו הגורם בגין הסכום ששילם למבוטח בגין מסמכים אלו או בצירוף הסבר למי נשלחו המסמכים המקוריים ופירוט הסיבה לכך שאין ביכולתו להמציאם ו/או תשלם ישירות לנותן השרות עבור התרופה, לכיסוי המינון הנדרש בכל פעם, בניכוי השתתפות עצמית כמפורט בנספח למרשם.7.5

44 לחודש ובניכוי השתתפות קופת חולים אם קיימת, עד תקרת סכום ה המרבי. למען הסר ספק, מובהר כי לכל תרופה יינתן מרשם נפרד והמינון בכל מרשם ייועד לטיפול של עד שלושה חודשים בכל פעם. במקרה בו דרש המבוטח להיות משופה עבור מספר תרופות על פי פוליסה זו, הסכום המצטבר של ההשתתפות העצמית בחודש לא יעלה על הסכום הנקוב בנספח 7 לעניין סעיף זה. מוטב יפנה לאישור החברה קודם לרכישת התרופה כאשר בידיו מרשם. למען הסר ספק קבלת אישור החברה מראש ובכתב לתשלום תגמולי ה הינה תנאי מהותי לאחריות החברה על-פי נספח זה. סכום ה המרבי לתרופה לא יעלה על המחיר המרבי המאושר לאותה תרופה על ידי הרשויות המוסמכות בישראל. תרופה אשר לא נקבע לה מחיר מאושר על ידי הרשויות המוסמכות בישראל, יקבע סכום לאותה תרופה, על פי המחיר המרבי המאושר בהולנד, על פי שער הדולר )ארה"ב(. במידה ולתרופה אין מחיר מרבי מאושר בהולנד, יקבע סכום לפי המחיר המרבי המאושר לאותה תרופה באנגליה על פי שער הדולר )ארה"ב(. סכום ה המרבי למבוטח שתשלם החברה בגין תביעה ו/או תביעות לכל תקופת 7 המכוסות עפ"י פרק זה יהיה עד הסכום הנקוב בנספח החברה תשפה את המבוטח עבור השירות ו/או הטיפול הרפואי הכרוך 5.3 ליום ועד 83 יום לכל תקופות במתן התרופה ועד הסכום הנקוב בנספח 7 ה למבוטח. חריגים מיוחדים- בנוסף לאמור בסעיף החריגים בפרק הכללי החברה לא תהא 8.0 חייבת בתשלום תגמולי על פי פרק זה במקרים הבאים: תרופה שניתנה במהלך ניתוח ו/או השתלה ואשר תכוסה במסגרת פרק ההשתלות. תרופה ניסיונית אשר אינה כלולה בסעיף 5 לעיל תרופה לטיפולים קוסמטיים ו/או אסתטיים לידה ו/או טיפולי תרופה הקשורה לסיבוכי הריון ו/או פוריות וטיפולים נגד עקרות. תרופה לטיפול בבעיות שיניים טיפול תרופתי מונע במסגרת שרות רפואה מונעת, טיפול בויטמינים ו/או חיסונים ו/או תוספי מזון ו/או גמילה מעישון. למען הסר ספק, מובהר כי תכשירי מזון רפואי מינרלים )להלן: "תוספי מזון"( ו/או ויטמינים ו/או שהצורך בהם נקבע על ידי רופא מומחה, בשילוב עם טיפול תרופתי במחלתו של המבוטח, לא יכללו במסגרת החריגים לפרק זה. טיפולים תרופתיים שעדיין לא ניתנו למוטב בפועל ו/או תרופתיים לטיפולים השרות נותן התחייבות בגין עתידיים. המוטב נשא נוגדנים למחלת צהבת לסוגיה השונים לפני מועד תחילת ה..8

45 3. הגבלת אחריות החברה לגבולות מדינת ישראל החברה לא תשלם תגמולי בזמן היות המבוטח מחוץ לגבולות מדינת ישראל. חזר המבוטח לתוך גבולות המדינה יוכיח את זכאותו לתגמולים, והחברה תשלם כמוסכם ולא יותר מסכום ה המופיע בפרק זה. 5. תקופת אכשרה תקופת האכשרה היא בת 09 יום. מבוטחים אשר הצטרפו לפוליסה שעפ"י הסכם זה, ללא הצהרת בריאות, יהיו פטורים מתקופת האכשרה. 44

46 פרק ג' - כיסוי מורחב לניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח מקרה ה: ניתוח ו/או תחליף ניתוח, אשר עבר המבוטח במהלך תקופת ה. התחייבות המבטח: 0.0 ביצוע הניתוח במימון המבטח עבר המבוטח ניתוח או תחליף ניתוח אצל ספק שירות שבהסכם, ישפה המבטח את המבוטח באופן מלא וישלם ישירות לנותן השירות את הוצאות הניתוח או תחליף הניתוח על פי תנאי פרק זה. עבר המבוטח ניתוח או תחליף ניתוח אצל ספק שירות שאינו בהסכם, ישפה המבטח את המבוטח כנגד כנגד קבלות מקוריות או קבלות נאמן למקור או העתק של המסמכים המקוריים בצירוף הסבר למי נשלח המקור ואישור של אותו הגורם בגין הסכום ששילם למבוטח בגין מסמכים אלו או בצירוף הסבר למי נשלחו המסמכים המקוריים ופירוט הסיבה לכך שאין ביכולתו להמציאם בגין ההוצאות הממשיות המפורטות להלן, אשר הוצאו בפועל על ידי המבוטח בגין ניתוח / תחליף ניתוח ובלבד שהסכום המרבי אותו ישלם המבטח למבוטח לא יעלה על הסכום שהוציא המבוטח בפועל לשם קבלת השירות ולא יותר מהסכום המרבי אשר היה משולם על-ידי המבטח אם היה הניתוח מבוצע ע"י נותן שירות שבהסכם, כפי שמתפרסם באתר האינטרנט של המבטח הנמוך מביניהם..0 ההוצאות המכוסות בגין ביצוע ניתוח 7.0 שכר מנתח בבי"ח פרטי: בחר המבוטח לבצע את הניתוח או תחליף הניתוח באמצעות רופא שבהסכם עם המבטח, יהיה זכאי לכסוי מלא של עלות הרופא/ים. בחר המבוטח לבצע את הניתוח או תחליף הניתוח באמצעות רופא אחר, ישפה המבטח את המבוטח כנגד קבלות מקוריות או קבלות נאמן למקור או העתק של המסמכים המקוריים בצירוף הסבר למי נשלח המקור ואישור של אותו הגורם בגין הסכום ששילם למבוטח בגין מסמכים אלו או בצירוף הסבר למי נשלחו המסמכים המקוריים ופירוט הסיבה לכך שאין ביכולתו להמציאם, בגין ההוצאות הממשיות אשר הוצאו בפועל על ידי המבוטח בגין שכר טרחת הרופא ובלבד שהסכום המרבי אותו ישלם המבטח למבוטח לא יעלה על הסכום שהוציא המבוטח בפועל לשם קבלת השירות ולא יעלה על העלות למבטח של שכר טרחת מנתח לניתוח שעבר המבוטח כפי שמתפרסם באתר האינטרנט של המבטח, הנמוך מביניהם..7 שכר רופא מרדים: כיסוי הוצאות הרופא המרדים בגין הרדמה שבוצעה במבוטח בעת ניתוח פרטי לרבות בגין בדיקה קדם ניתוחית, בחר המבוטח לבצע את הניתוח או תחליף הניתוח באמצעות מרדים שבהסכם עם המבטח, יהיה זכאי לכסוי מלא של עלות המרדים. בחר המבוטח לבצע את הניתוח או תחליף הניתוח באמצעות מרדים אחר, ישפה המבטח את המבוטח כנגד קבלות מקוריות או קבלות נאמן למקור או העתק של המסמכים המקוריים בצירוף הסבר למי נשלח המקור ואישור של אותו הגורם בגין הסכום ששילם למבוטח בגין מסמכים אלו או בצירוף הסבר למי נשלחו המסמכים המקוריים ופירוט

47 הסיבה לכך שאין ביכולתו להמציאם, בגין ההוצאות הממשיות אשר הוצאו בפועל על ידי המבוטח בגין שכר טרחת המרדים ובלבד שהסכום המרבי אותו ישלם המבטח למבוטח לא יעלה על הסכום שהוציא המבוטח בפועל לשם קבלת השירות ולא יעלה על העלות למבטח של שכר טרחת מרדים לניתוח שעבר המבוטח, המבוטח כפי שמתפרסם באתר האינטרנט של המבטח הנמוך מביניהם. מיטות לתקופה שלא 0-7 אשפוז בבית חולים במקרה ניתוח פרטי: כיסוי הוצאות אשפוז בבית חולים בחדר בן ימים. לרבות שהות בטיפול נמרץ, פיזיותרפיה, בדיקות 51 תעלה על מעבדה, הדמיה, תרופות לרבות תרופות אשר אינן כלולות בסל הבריאות, וכל הוצאה רפואית אחרת אשר תידרש לצורך טיפול במצבו הרפואי של המבוטח על ידי הצוות הרפואי במהלך האשפוז. הוצאות חדר ניתוח בבית חולים פרטי: כיסוי ההוצאות עבור חדר ניתוח בהתאם לסוג הניתוח שבוצע למבוטח כפי שמתפרסם באתר האינטרנט של המבטח. הוצאות בגין בדיקה פתולוגית: המבטח ישלם ישירות לביה"ח בגין בדיקה פתולוגית הנדרשת במקרה של ניתוח פרטי, או יחזיר הוצאות אלה למבוטח כיסויים נוספים בגין מקרה - בנוסף לאמור לעיל ומעבר לסכום המוגדר לעיל, ישפה או יפצה המבטח את המבוטח, בגין השירותים המפורטים להלן, עד סכום ה המצוין בכל סעיף וסעיף. 5.0 התייעצויות עם רופאים מומחים לפני ואחרי ניתוח: המבטח ישפה את המבוטח בגין הוצאות התייעצות מוקדמת אחת עם המנתח אשר ביצע בפועל את הניתוח והתייעצות אחת עימו אחרי הניתוח. כמו ישפה המבטח את המבוטח בגין התייעצות נוספת אחת לפני ניתוח אצל רופא מומחה שיבחר ע"י המבוטח אשר לא ביצע את הניתוח, על פי שיקול דעתו הבלעדי של המבוטח. המבטח ישפה את המבוטח בגין ההתייעצויות שלפני הניתוח גם אם בסופו של דבר יוחלט שלא לבצע את הניתוח. הכיסוי לכל התייעצות יהיה עד תקרה כמפורט בנספח 5 ובהשתתפות עצמית של 71%. מבוטח אשר יכסה את הוצאות ההתייעצויות באמצעות השב"ן, יהיה זכאי לקבל בגין הסכום העודף שנדרש לשלם עבור ההתייעצות במסגרת השב"ן אך לא יותר מהסכום המצוין בנספח 5 לעניין זה..5 תותבת-אביזר מושתל )למעט תותבת שיניים(: בוצע במבוטח בבית חולים ציבורי או פרטי ניתוח או תחליף ניתוח או טיפול רפואי אחר, ובמהלכו הושתל במבוטח שתל, ישתתף המבטח בעלות השתל הנ"ל עד לתקרה כמפורט בנספח 5 להלן, כנגד מסירת חשבונית מס מקורית או העתק נאמן למקור ולא יותר מההוצאה בפועל אשר הוציא המבוטח. במקרים בהם קיים כיסוי לשתל בשב"ן, יכסה המבטח את ההפרש שבין ההוצאה בפועל שהוציא המבוטח לרכישת השתל לבין הכיסוי שניתן למבוטח במסגרת השב"ן, אך לא יותר מהאמור בנספח

48 אח/ות פרטי/ת לאחר ניתוח: כיסוי לשכר אח/ות פרטי/ת לאחר ניתוח עד לסך כמפורט בנספח 5 להלן ועד 4 ימי אשפוז. התשלום ישולם כנגד הגשת קבלות מקוריות או קבלות נאמן למקור או העתק של המסמכים המקוריים בצירוף הסבר למי נשלח המקור ואישור של אותו הגורם בגין הסכום ששילם למבוטח בגין מסמכים אלו או בצירוף הסבר למי נשלחו המסמכים המקוריים ופירוט הסיבה לכך שאין ביכולתו להמציאם שירותי הסעה באמבולנס: החזר הוצאות למבוטח בגין שירותי אמבולנס של מגן דוד אדום או של חברה אחרת - על פי תעריף מד"א, עבור העברתו של המבוטח לבי"ח פרטי בישראל או ממנו או העברתו בין בתי-חולים בישראל עקב ניתוח בבי"ח פרטי או בי"ח ציבורי אחר בישראל ביצוע ניתוח בחו"ל: בוצע במבוטח ניתוח או תחליף ניתוח המכוסה על פי הסכם זה בחו"ל, ישפה המבטח את המבוטח בגין כל ההוצאות הקשורות לניתוח כמפורט בסעיף 5 לעיל על כל סעיפי המשנה שבו, כמפורט להלן: 8.0 בוצע במבוטח ניתוח בחו"ל, אשר ביצועו אושר ותואם בכתב מראש על ידי המבטח, ישפה המבטח את נותן השירות באורח מלא וישיר..8 בוצע הניתוח המכוסה על-פי פוליסה זו בחו"ל, אולם ביצועו לא תואם מראש על-ידי המבטח, ישפה המבטח את המבוטח בעבור ההוצאות כמפורט בהסכם זה בהיקף של עד תקרת ההוצאות שהיו משולמות על-ידי המבטח אם היה הניתוח מבוצע בישראל בבית-חולים מוסכם כפי שמתפרסם באתר האינטרנט של המבטח, כהגדרתו לעיל, אך לא יותר מהסכום ששולם בפועל על-ידי המבוטח. בנוסף לאמור לעיל, ישפה המבטח את המבוטח בגין ביצוע ניתוח בחו"ל, גם בגין ההוצאות הבאות: כיסוי להוצאות הטסה רפואית: במקרה של צורך בהטסה רפואית של המבוטח לחו"ל לצורך ביצוע הניתוח או חזרתו ארצה לאחר הניתוח, תכסה החברה את הוצאות ההטסה הרפואית עד תקרה מרבית כמפורט בנספח 5 להלן. הטסה רפואית לעניין סעיף זה הינה, הטסה בשירות מטוסים רגיל או במטוס מיוחד בליווי צוות רפואי המותאם מבחינה רפואית למצבו של המבוטח, המועבר מישראל לחו"ל או מחו"ל לישראל, בתנאי שעל פי קריטריונים רפואיים מקובלים נקבע, כי עלול להתעורר צורך בהתערבות רפואית במהלך הטיסה, כולל העברה ברכב יבשתי משדה התעופה למקום ביצוע הניתוח כיסוי להוצאות טיסה ושהייה בחו"ל: במקרה של ניתוח בחו"ל אשר היה כרוך באשפוז לתקופה של 01 ימים או יותר, המבטח יכסה את הוצאות הטיסה והשהייה של מלווה אחד, לכל תקופת האשפוז ואת הוצאות הטיסה של המבוטח. סכום ה המרבי לעניין סעיף זה, לא יעלה הסכום המפורט בנספח 5 להלן לכל יום שהייה

49 כיסוי להוצאות הטסת גופה: המבטח יכסה בכיסוי מלא הוצאות הטסת גופה לישראל לאחר ניתוח, אם נפטר חו"ח המבוטח בעת שהותו בחו"ל ובלבד שנפטר תוך תקופה, שלא תעלה על 5 ימים, מיום שחרורו מביה"ח בחו"ל כיסויים ייחודיים לפרק הניתוחים- 3.0 תשלום במקרה מוות במהלך ניתוח )למבוטח מעל גיל 50 ולא יותר מגיל 39(: נפטר המבוטח בעת ניתוח או במהלך 2 ימים מהיום בו עבר ניתוח המכוסה במסגרת פרק זה, כתוצאה ישירה מביצוע הניתוח, ישלם המבטח ליורשיו של המבוטח על פי צו ירושה ו/או צו קיום צוואה פיצוי בסך המפורט בנספח 5 להלן, בתנאי שהמבוטח מעל גיל 70 ולא יותר מגיל אובדן כושר עבודה מוחלט כתוצאה מניתוח )למבוטח מעל גיל 50 ולא יותר מגיל 39(: המבטח ישלם למבוטח, במקרה של אובדן כושר עבודה מלא, זמני או קבוע, שנגרם כתוצאה מניתוח, פיצוי חודשי כמפורט בנספח 5 להלן, לאחר 51 ימי המתנה ולתקופה מרבית בת 07 חודשים. מובהר כי במקרה של אובדן כושר עבודה כאמור לעיל, המבטח ישחרר את המבוטח ו/או את בעל הפוליסה מתשלום דמי ה, כל עוד יימצא המבוטח במצב של אובדן כושר עבודה מענק חד פעמי לפיצוי בגין הדבקות במחלת ה - AIDS ו/או הפטיטיס B: נדבק המבוטח בתסמונת הכשל החיסוני הנרכש )AIDS( ו/או בהפטיטיס B כתוצאה מעירוי דם ומוצריו אשר ניתנו לו במהלך ניתוח המכוסה על פי הסכם זה, שבוצע בבית חולים בישראל או בחו"ל במהלך תקופת ה, יהא זכאי למענק חד פעמי בסך הנקוב בנספח 5, ובלבד שהמציא אישור מאת בית החולים, כי הידבקותו במחלה כאמור לעיל אירעה במהלך ניתוח. חריגים מיוחדים לפרק זה בנוסף לקבוע בחריגים הכלליים שבהסכם זה, אשר יחולו במלואם על כל פרקי ה, לא יהיה המבטח אחראי ולא יהיה חייב לשלם תגמולי בגין מקרה במקרים הבאים: 5.0 ניתוח או תחליף ניתוח ניסיוניים. 5.7 ניתוחי חירום למעט אם ניתן אישור המבטח בדיעבד, תוך פרק זמן סביר התלוי בנסיבות הניתוח. 5.5 מקרה שארע למוטב השוהה רוב ימות השנה )081( מחוץ למדינת ישראל. 5.8 טיפולי פיזיותרפיה, טיפולים אלטרנטיביים וכימותרפיה לא יחשבו כתחליף ניתוח על פי הוראות פרק זה. תנאים מיוחדים לפרק זה המבטח לא יהא אחראי לכל נזק שיגרם למבוטח ו/או לכל אחד אחר עקב בחירתו של המבוטח ו/או הפנייתו ע"י המבטח לנותני שירותים רפואיים ו/או אחרים ו/או עקב מעשה או מחדל של הנ"ל לרבות, בגין אי ביצוע הניתוח בחו"ל במועד שנקבע לכך, מכל סיבה שהיא..5.2

50 ניתוחים מסלול משלים שב"ן מבוטח אשר יבחר במסלול זה, ישלם תגמולי מופחתים והזכאות לתגמולי כאמור בפרק זה הינה בכפוף לכללים המפורטים בסעיף שלהלן ולאחר מיצוי הזכאות לתגמולי ), פיצוי, הנחה ו/או השתתפות( להם זכאי המבוטח, במידה והינו זכאי להם, במסגרת תוכנית השב"ן בה המבוטח חבר )"כללית מושלם", "לאומית זהב", "מאוחדת עדיף", "מכבי מגן" או כל תוכנית שב"ן אחרת המבטיחה כיסויי וזכויות נרחבות יותר, הקיימת באותה קופה בה במבוטח חבר(. סך התגמולים אשר יתקבלו מתוכנית השב"ן ומפוליסה זו ביחד לא יעלו על התקרה המרבית הנקובה בפרק זה. התביעות והיקף חבות החברה: 0.0 המבוטח יודיע למבטח על קרות מקרה ה סמוך ככל האפשר למועד בו נודע לו על כך, וימסור למבטח את הפרטים המתייחסים לתביעתו. במקביל יפנה המבוטח לקופת החולים בה הוא חבר למימוש זכאותו על פי תנאי השב"ן..4.0 אין באישור התביעה על ידי השב"ן משום אישור התביעה על ידי המבטח. זכאות המבוטח אצל המבטח תיקבע אך ורק על פי תנאי הפוליסה. למען הזהירות ועל מנת שלא להתחייב להוצאות שלא יוכרו לאחר מ על ידי המבטח, מומלץ למבוטח לקבל את אישור המבטח לניתוח לפני ביצועו. לאחר פניית המבוטח לשב"ן למימוש הזכאות על פי תנאי השב"ן ולאחר שעבר את הניתוח, ישלם המבטח למבוטח את ההפרש שבין סך ההוצאות בפועל לבין החזר ההוצאות להן הוא זכאי על פי תנאי השב"ן. למען הסר ספק מובהר בזאת כי סה"כ סכום החזר ההוצאות למבוטח על ידי המבטח והזכאות להחזר על פי תנאי השב"ן ביחד, לא יעלה על תקרת הסכומים והכיסויים הניתנים על ידי המבטח כאמור תגמולי ה- תקרת תגמולי ה על פי פרק זה יהיו עד לתקרת הסכומים והכיסויים הניתנים על ידי המבטח כאמור בסעיף תגמולי ה ויהיו עבור ההוצאות בפועל של המבוטח על פי כנגד קבלות מקוריות או קבלות נאמן למקור או העתק של המסמכים המקוריים בצירוף הסבר למי נשלח המקור ואישור של אותו הגורם בגין הסכום ששילם למבוטח בגין מסמכים אלו או בצירוף הסבר למי נשלחו המסמכים המקוריים ופירוט הסיבה לכך שאין ביכולתו להמציאם ובכפוף לאמור בסעיף 0.4 שלהלן. על מנת שהמבטח יוכל לשלם למבוטח את הפרש ההוצאות כאמור לעיל, ימציא המבוטח למבטח אישור רשמי מקופת החולים על סך החזר ההוצאות להן הוא זכאי על פי תנאי השב"ן. במקרים הבאים בלבד לא תהיה קיומה של הזכאות על פי תוכנית השב"ן תנאי מוקדם לקיום חבות המבטח על פי פרק זה:

51 במקרה שבו תוכנית השב"ן אינה משתתפת במימון ההוצאות לכלל העמיתים בשב"ן, לרבות במקרה שבו המבוטח נמצא בתקופת אכשרה בשב"ן במועד הצטרפותו ל, ישולם למבוטח סך ההוצאות בפועל, בהתאם לסכומים והכיסויים הניתנים על ידי המבטח כאמור תגמולי ה להלן. במקרה שבו תוכנית השב"ן אינה משתתפת במימון ההוצאות, בשל נסיבות מסוימות הנוגעות למבוטח מסויים )כדוגמת פיגור בתשלום דמי החבר לתוכנית השב"ן, אי תשלום דמי החבר כאמור או ביטול השב"ן( ישולם למבוטח לפחות ההפרש שבין סך הוצאות בפועל לבין ההוצאות שהיו משולמות לו במקרה של מימון ההוצאות על ידי תוכנית השב"ן שבה הוא היה חבר וזאת על פי אישור מקופת החולים )להלן: "הקופה"( אותו ימציא המבוטח למבטח לגבי ההוצאות שהיו משולמות לו על ידי הקופה במקרה זה במקרה ולא ימציא המבוטח אישור כאמור למבטח, יסתמך המבטח לצורך התשלום על מידע שאסף אודות ניתוח זהה או דומה ששילם הוצאותיו למבוטח/ים במסגרת פרק זה. למען הסר ספק, מוצהר ומוסכם בזאת, כי על המבוטח לשתף פעולה עם המבטח להשגת האישור כאמור. המבטח יהיה רשאי על פי שיקול דעתו לשלם את תגמולי ה ו/או כל חלק מהם, ישירות למי שסיפק למבוטח את השירות הרפואי, או לשלמם למבוטח עצמו. במקרה של תשלום תגמולי ה לנותני השירותים יבוצע התשלום כנגד חשבונות שיומצאו לחברה ובמקרה של תשלום למבוטח עצמו, יבוצע התשלום כנגד הצגת קבלות מקוריות או קבלות נאמן למקור או העתק של המסמכים המקוריים בצירוף הסבר למי נשלח המקור ואישור של אותו הגורם בגין הסכום ששילם למבוטח בגין מסמכים אלו או בצירוף הסבר למי נשלחו המסמכים המקוריים ופירוט הסיבה לכך שאין ביכולתו להמציאם של נותן השירות המאשרות תשלום בפועל. לא יבוצע החזר כנגד צילומי קבלות או העתקים המתאימים למקור. למרות האמור לעיל, במקרה והגיש המבוטח בקשה להחזר הוצאותיו במלואן או בחלקן לגורם אחר, יגיש העתק קבלה מאושר ויציין את הגורם לו הגיש את הקבלה המקורית בציון הסכום שתבע ושולם לו מהגורם האחר. במקרה בו תוכנית השב"ן אינה משתתפת במימון ההוצאות כאמור בסעיף 0.5 לעיל ועל מנת שהמבטח יוכל לשלם למבוטח את הפרש ההוצאות כאמור לעיל, יפעל המבוטח כאמור בחוק חוזה ה התשמ"א -0040, וימציא למבטח אישור רשמי מקופת החולים המציין את האמור בשני הסעיפים הקטנים שלהלן במצטבר: המבוטח אינו זכאי לקבל החזר הוצאות על פי תנאי השב"ן פירוט הסיבה לאי הזכאות

52 0.01 ברות - מבוטח שחברותו בשב"ן בוטלה, יהיה רשאי לפנות למבטח תוך 51 ימים ממועד ביטול החברות בתוכנית השב"ן בבקשה לעבור לכיסוי י "מהשקל הראשון" )להלן: "פוליסת המשך"(. המבוטח יהיה רשאי לפנות למבטח, בין אם הוא הצטרף במהלך תקופה זו לתכנית שב"ן בקופה אחרת )הכוללת תקופת אכשרה אם קיימת( ובין אם לאו. במקרה כאמור המבוטח יהיה זכאי לעבור לפוליסת המשך ללא חיתום מחדש או בחינה מחודשת של מצב רפואי קודם וללא תקופת אכשרה בכפוף לתשלום הפרמיה המלאה על פי מסלול ניתוחים מהשקל הראשון, על פי גילו בעת המעבר למסלול זה. 51

53 פרק ד' - שירותים אמבולטוריים הגדרות אלו הן בנוסף להגדרות הכלליות בפרק המבוא ולהגדרות שלעיל: 0.0 "בדיקות רפואיות אבחנתיות"- בדיקות מעבדה, רנטגן, א.ק.ג., בדיקות הדמיה:.U.S( אולטרסאונד(, טומוגרפיה ממוחשבת,).C.T( בדיקת תהודה מגנטית )M.R.I.( בדיקת טומוגרפיה )PET) וכל בדיקה אבחונית אחרת הנדרשת על פי אמות מידה רפואיות מקובלות לאבחון מחלתו של המבוטח או לקביעת דרכי הטיפול בו..0 "ניתוח גדול" ניתוח גדול כהגדרתו במסגרת פרק זה הוא: השתלה, ניתוח לב מכל סוג שהוא, ניתוח להחלפת פרק ירך או פרק ברך, ניתוח תוך מוחי. "בדיקות ושירותים להריון" - סיקור לגילוי גנים נשאים למחלות גנטיות, כגון: גושה, סיסטיק פיברוזיס,)CF( תסמונת ה - X השביר, קנוון. בדיקת חלבון עוברי בדיקת שקיפות עורפית סריקה על קולית מוקדמת לסקירת מערכות העובר סריקה על קולית מאוחרת לסקירת מערכות העובר בדיקת מי שפיר או בדיקת סיסי שליה או בדיקת דם חלופית למי השפיר)תכוסה רק בהמלצת רופא לבדיקת מי שפיר(. מוניטור ביתי לניטור הריון בסיכון גבוה מקרה ה - המבטח ישפה את המבוטח/ת ו/או ישלם ישירות לנותן השירות עד לתקרת הסכום כמפורט להלן, אם היה המבוטח זקוק במהלך תקופת ה לאחד השירותים הרפואיים אשר יפורטו להלן, אשר יינתנו לו שלא בעת אשפוז בבית חולים, אלא כשירות אמבולטורי בישראל במהלך תקופת ה. התחייבות המבטח 5.0 התייעצות עם רופא מומחה ללא קשר לניתוח : המבטח ישלם למבוטח תגמולי בשיעור 43% מההוצאות שהוציא המבוטח בפועל בגין התייעצות ועד 7 התייעצויות או אבחונים אצל רופא מומחה בשנת, ועד תקרת הסכום הנקוב בנספח 5 להתייעצות. מובהר כי התייעצות כאמור לעיל לא תכלול רופא משפחה, מעקב הריון ורופא ילדים במסגרת של שגרה..7.5 מההוצאות 43% בדיקות ושירותים להריון: המבטח ישלם למבוטח/ת תגמולי בשיעור ועד שהוציא המבוטח בפועל בגין הבדיקות כמוגדר בסעיף 0.5 לעיל, תקרת הסכום הנקוב בנספח 5 למבוטח/ת לכל הריון. לרבות במקרה של משפחה חד הורית או אם אחד ההורים מבוטח בפוליסת בריאות אחרת בתוקף. טיפולי הפריה חוץ גופית בארץ ובחו"ל: המבטח ישלם למבוטח 43% מהסכום ששילם בפועל תמורת טיפולי

54 הפריה חוץ גופית,)I.V.F.( בתנאי שהטיפול יבוצע על פי הפניית רופא מומחה בתחום לקויי פריון בישראל )למעט מקרים של עובד/ת חד הורי(, וזאת עד תקרת הסכום הנקוב בנספח 5 לכל סדרת טיפולים לילד. יכוסו עד שתי סדרות של טיפולים לילד ועד לשני ילדים. מימון לשירותי פונדקאות : המבטח ישלם למבוטח 23% מהסכום ששילם בפועל תמורת טיפולי הפריה במסגרת שירותי פונדקאות בתנאי שהטיפול יעשה על פי הוראות חוק תרומת ביציות תש"ע 7101 )למעט מקרים של עובד/ת חד הורי(, וזאת עד תקרת הסכום הנקוב בנספח 5 לכל סדרת טיפולים לילד. יכוסו עד שתי סדרות של טיפולים לילד ועד לשני ילדים. טיפולים אונקולוגיים: המבטח ישלם למבוטח ישירות או לנותן השרות עבור טיפולים אונקולוגיים שיקבל המבוטח כמפורט להלן: טיפולי רדיותרפיה ו/או כימותרפיה ו/או היפרטרמיה ו/או טיפול בקרינה רדיואקטיבית, ו/או בגלי חום ו/או בגלים אלקטרומגנטיים. המבטח ישפה את המבוטח עבור ההוצאות הממשיות שהוציא בפעול ולא יותר מסכום ה המרבי למקרה, על פי האמור בנספח 5 להלן, הנמוך מבניהם. המבטח ישפה את המבוטח בגין כל הטיפולים שעבר במהלך תקופת ה ובלבד שהצורך במתן הטיפול נקבע על ידי רופא מומחה בתחום. שיקום הדיבור ו/או הראיה ו/או ריפוי בעיסוק למבוטח לאחר אירוע מוחי: או טיפול ב- :amblyopia המבטח ישתתף בהוצאות טיפול לשיקום כושר הדיבור או הראיה בהיות המבוטח במצב של אבדן מלא או חלקי של כושר הדיבור או הראיה בעקבות אירוע מוחי )C.V.A( או בעקבות ניתוח או מחלה שפגעו בכושר הדיבור או הראיה ושניתן לשפרו ע"י טיפול מיוחד לשיקום הדיבור או הראיה וזאת עד הסכום הנקוב בנספח 7 ועד 07 טיפולים. מנוי לשרותי משדר קרדיולוגי: המבטח ישתתף בהוצאות מנוי לשרותי משדר קרדיולוגי בתנאי שהמבוטח סובל מהפרעות קצב חדריות המסכנות את חייו, או בתנאי שאובחן במבוטח צורך בניתוח לב, או בתנאי שהמבוטח זקוק על פי אישור רופא מומחה למנוי כזה מיד לאחר אוטם שריר הלב בו לקה, וזאת עד 31% מההוצאות בפועל, עד הסכום הנקוב בנספח 5 לחודש ועד 04 חודשים. התעמלות שיקומית לאחר השתלת לב או ניתוח לב: המבטח ישתתף בהוצאות התעמלות שיקומית של המבוטח, לאחר ובסמוך למועד ההשתלה או הניתוח, בתנאי שמצבו הבריאותי מחייב זאת על פי הוראה רפואית, וזאת עד 31% מההוצאות בפועל, עד הסכום הנקוב בנספח 5 ועד 0 חודשים. שהייה במוסד החלמה מוכר לאחר ניתוח גדול: המבטח ישתתף בהוצאות השהייה במוסד החלמה בתנאי שהמבוטח עבר ניתוח גדול כהגדרתו בסעיף 0.7 לעיל, ובתנאי שמצבו הבריאותי של המבוטח מחייב זאת על פי הוראה רפואית וזאת רק אם השהייה

55 במוסד ההחלמה הייתה מיד לאחר שחרורו מבית החולים וזאת עד 31% מההוצאות בפועל, עד הסכום הנקוב בנספח 5 ליום ועד 08 יום. חוות דעת שנייה בחו"ל: המבטח ישלם ישירות לספק השירות או ישפה את המבוטח כנגד קבלות מקוריות או קבלות נאמן למקור או העתק של המסמכים המקוריים בצירוף הסבר למי נשלח המקור ואישור של אותו הגורם בגין הסכום ששילם למבוטח בגין מסמכים אלו או בצירוף הסבר למי נשלחו המסמכים המקוריים ופירוט הסיבה לכך שאין ביכולתו להמציאם בעבור חוות דעת שנייה אצל רופא מומחה מחו"ל בהקשר לבעיה רפואית ממנה סובל המבוטח, אך לא יותר מההוצאות הממשיות שהוציא המבוטח עבור חוות הדעת ולא יותר מסכום ה המרבי למקרה, על פי האמור בנספח 5 להלן, הנמוך מבניהם, ובכפוף להשתתפות עצמית של המבוטח בשיעור של 71% ובלבד שחוות הדעת ניתנת על ידי רופא מומחה בתחום. אביזרים רפואיים: המבטח ישפה את המבוטח בגין הוצאות לרכישת פאה לחולה אונקולוגי או סכרתי, משאבת אינסולין, מכשיר שמיעה, חבישת לחץ, מכשיר CPAP או BPAP לסיוע נשימתי וסד גבס קל עד הסכומים הנקובים בנספח 5 בכפוף לתשלום השתתפות עצמית של 71%. טיפולי פיזיותרפיה /הידרותפריה אמבולטוריים : המבטח ישלם ישירות לנותן השירות המבצע את הטיפול הפיזיותרפי שבהסכם או ישפה את המבוטח כנגד קבלות מקוריות או קבלות נאמן למקור או העתק של המסמכים המקוריים בצירוף הסבר למי נשלח המקור ואישור של אותו הגורם בגין הסכום ששילם למבוטח בגין מסמכים אלו או בצירוף הסבר למי נשלחו המסמכים המקוריים ופירוט הסיבה לכך שאין ביכולתו להמציאם, עד 01 טיפולים לשנה למבוטח, עד הסכום הנקוב בנספח 5 לטיפול, כפוף להשתתפות עצמית של 71%. המבוטח יהיה רשאי לקבל טיפול פיזיותרפי על פי הוראות פוליסה זו ובלבד שהטיפול הומלץ על ידי רופא אורטופד מומחה. בדיקות רפואיות אבחנתיות: המבטח ישלם ישירות לספק השירות או ישפה את המבוטח כנגד קבלות מקוריות או קבלות נאמן למקור או העתק של המסמכים המקוריים בצירוף הסבר למי נשלח המקור ואישור של אותו הגורם בגין הסכום ששילם למבוטח בגין מסמכים אלו או בצירוף הסבר למי נשלחו המסמכים המקוריים ופירוט הסיבה לכך שאין ביכולתו להמציאם בעבור עלות ביצוע בדיקות הדמיה כמפורט בסעיף 0.0 לעיל ולא יותר מהסכום הנקוב בנספח 5 ובכפוף להשתתפות עצמית של 03% ובלבד שהבדיקה בוצעה על פי הפניית רופא מומחה בכתב לשם אבחון בעיה רפואית. טיפול בדום נשימה והפרעות נשימה בשינה: המבטח ישלם ישירות לספק השירות אוו ישפה את המבוטח כנגד קבלות מקוריות או קבלות נאמן למקור או העתק של המסמכים

56 המקוריים בצירוף הסבר למי נשלח המקור ואישור של אותו הגורם בגין הסכום ששילם למבוטח בגין מסמכים אלו או בצירוף הסבר למי נשלחו המסמכים המקוריים ופירוט הסיבה לכך שאין ביכולתו להמציאם בעבור עלות אביזרים ו/או טיפולים הנדרשים לטיפול בדום נשימה והפרעות נשימה בשינה ולא יותר מהסכום הנקוב בנספח 5 ובכפוף להשתתפות עצמית של 73% ובלבד שהבדיקה/טיפול בוצעו על פי הפניית רופא מומחה בכתב. כיסוי לחוות דעת לבדיקה פתולוגית: המבטח ישלם ישירות לספק השירות או ישפה את המבוטח כנגד קבלות מקוריות או קבלות נאמן למקור או העתק של המסמכים המקוריים בצירוף הסבר למי נשלח המקור ואישור של אותו הגורם בגין הסכום ששילם למבוטח בגין מסמכים אלו או בצירוף הסבר למי נשלחו המסמכים המקוריים ופירוט הסיבה לכך שאין ביכולתו להמציאם, עבור חוות דעת פתולוגית בארץ או בחו"ל, לרבות בדיקות פתולוגיות לקביעת טיב הטיפול הכימותרפי הנדרש לחולה, לרבות בדיקות אימונוהסטוכמיות או כל בדיקה פתולוגית אחרת הנדרשת על ידי רופא לאבחון טיב הגידול ממנו סובל המבוטח או אופי הטיפול לא הוא נידרש. אך לא יותר מההוצאות הממשיות שהוציא המבוטח בפועל עבור חוות הדעת/הבדיקה ולא יותר מסכום ה המרבי למקרה על פי האמור בנספח 5 להלן, הנמוך מבניהם. ובלבד שחוות הדעת ניתנת על ידי רופא מומחה בתחום. כיסוי לטיפול בחדר מלח: המבטח ישתתף בהוצאות המבוטח לקבלת טיפול בחדר מלח במקרה של אסטמה ו/או מחלת ריאות כרונית ו/או מחלת עור עד 07 טיפולים לשנת למבוטח ולא יותר מסכום הפיצוי המצוין בנספח 5 לטיפול. הטיפול יאושר בכפוף למרשם רופא מומחה הממליץ על הצורך בקבלת הטיפול. ההשתתפות תינתן כנגד הצגת קבלה מקורית על קבלת הטיפול ובכפוף ל- 71% השתתפות עצמית מכל טיפול. פיצוי לאחר אשפוז שלא כתוצאה מניתוח : מבוטח אשר יאושפז בבית חולים שלא לצורך ניתוח, יפוצה על ידי המבטח בפיצוי יומי ובלבד החל מהיום הרביעי לאשפוז ולתקופה מרבית של 70 יום. סכום הפיצוי היומי יהיה כאמור בנספח 5 להלן. עבר המבוטח ניתוח במהלך האשפוז לא יהיה זכאי לפיצוי על פי סעיף זה. בדיקות גנטיות לאבחון גנים סרטניים: המבטח ישלם ישירות לספק השירות או ישפה את המבוטח כנגד קבלות מקוריות או קבלות נאמן למקור או העתק של המסמכים המקוריים בצירוף הסבר למי נשלח המקור ואישור של אותו הגורם בגין הסכום ששילם למבוטח בגין מסמכים אלו או בצירוף הסבר למי נשלחו המסמכים המקוריים ופירוט הסיבה לכך שאין ביכולתו להמציאם בעבור אבחון גנטי, פעם אחת בכל תקופת ה, לגילוי נשאות גנים סרטניים, ולא יותר מהסכום הנקוב בנספח 5 ובכפוף להשתתפות עצמית של 03% ובלבד שהבדיקה/טיפול בוצעו על פי הפניית רופא מומחה בכתב

57 אח/ות פרטי/ת : המבטח ישתתף בהוצאות המבוטח בגין השכרת שירותי אח/ות פרטי/ת, לצורך שמירה על המבוטח בעת אשפוז או בביתו )ללא קשר לביצוע ניתוח( ולא יותר מהסכום המצוין בנספח 5 לכל יום ועד 08 ימים בשנה ובכפוף להשתתפות עצמית של המבוטח בשיעור של 03% מההוצאה. רפואה מונעת מגיל 39 ואילך: המבטח ישלם ישירות לספק השירות או ישפה את המבוטח כנגד קבלות מקוריות או קבלות נאמן למקור או העתק של המסמכים המקוריים בצירוף הסבר למי נשלח המקור ואישור של אותו הגורם בגין הסכום ששילם למבוטח בגין מסמכים אלו או בצירוף הסבר למי נשלחו המסמכים המקוריים ופירוט הסיבה לכך שאין ביכולתו להמציאם בעבור בדיקת ממוגרפיה, בדיקת משטח צוואר הרחם, צפיפות העצם, בדיקת PSA ובדיקת לחץ תוך עיני, אחת ל- 5 שנים, ולא יותר מהסכום הנקוב בנספח 7 בגין כל בדיקה ובכפוף להשתתפות עצמית של 03%. טיפול ע"י מקרופאגים : המבטח ישתתף בהוצאות המבוטח בגין טיפול ע"י מקרופאגים בפצעים פתוחים לאחר ניתוח, כתוצאה מזיהומים ו/או פצעי לחץ ו/או מכל סיבה רפואית אחרת, ולא יותר מהסכום המפורט בנספח 5 להלן. טיפולים ברפואה משלימה: המבטח ישפה את המבוטח, כנגד קבלות מקוריות או קבלות נאמן למקור או העתק של המסמכים המקוריים בצירוף הסבר למי נשלח המקור ואישור של אותו הגורם בגין הסכום ששילם למבוטח בגין מסמכים אלו או בצירוף הסבר למי נשלחו המסמכים המקוריים ופירוט הסיבה לכך שאין ביכולתו להמציאם, בגין עד 05 טיפולים בשנה ועד הסכום הנקוב בנספח 5 לטיפול, בכפוף לתשלום השתתפות עצמית של 71%. המבוטח יהיה רשאי לקבל טיפול מתחום הרפואה המשלימה, כמפורט להלן ובלבד שהטיפול הומלץ על ידי רופא תחומי הרפואה המשלימה, עפ"י סעיף זה, הנם: אקופונקטורה, רפלקסולוגיה, שיאצו, אוסטיאופתיה, כירופרקטיקה, הומיאופתיה, פלדנקרייז, ביו-פידבק, נטורופתיה, ייעוץ דיאטטי, שיטת אלכסנדר, טווינה ורפואה סינית. טיפול בבעיות התפתחות הילד )לילדים בני.2-0(: מבוטח יהיה זכאי לכיסוי אבחונים וטיפולים כגון: ריפוי בעיסוק לסוגיו השונים ו/או קלינאות תקשורת ו/או פסיכולוגיה, בעקבות בעיה מאובחנת בהתפתחות הילד ו/או לקויות למידה הנדרשים על פי קביעת רופא נוירולוג ילדים ו/או פסיכיאטר ילדים ו או רופא משפחה מומחה. מבוטח יהיה זכאי גם לכיסוי טיפול בהרטבת לילה. לטיפולים והאבחונים המכוסים בסעיף זה תהיה תקרת החזר כמפורט בנספח מס' 5 לשנת בכפוף להשתתפות עצמית בגובה. 71% מובהר בזאת כי התקרה המקסימלית לאבחון הינה לכל תקופת של.1 חודשים

58 מובהר בזאת כי התקרה המקסימלית לטיפולים הינה לכל תקופת של.1 חודשים. 8. תקופת אכשרה: תקופת האכשרה היא בת 09 יום, במקרה של טיפולים המבוצעים ע"י רופא שיניים או טיפולים הקשורים בהריון תהא תקופת האכשרה בת 089 יום. מבוטחים אשר הצטרפו לפוליסה שעפ"י הסכם זה, ללא הצהרת בריאות, יהיו פטורים מתקופת האכשרה. 57

59 פרק ה' - שירותים רפואיים ייחודיים כתבי שירות הגדרות 58 בכתב שירות זה יהיו למונחים המפורטים להלן המשמעות האמורה בצידם. "ספק השירות" לפי המעוד בחב' ה כמוגדר בפוליסה אליה מצורף כתב - "המבטחת" או "חברת ה" 0.7 שירות זה. פוליסת בריאות של המבטחת, הכוללת כתב - "פוליסת ה" 0.5 שירות לשירותים רפואיים ייחודיים. - עובד פעיל אצל המבוטח ו/או בן או בת זוגו ו/או ילדיהם עד גיל 70 "מוטב" 0.8 אזרחי ארץ ישראל ששמם נקוב בקובץ הנתונים שיועבר מידי חודש לחברה על ידי המבוטח. מוטב הזכאי לקבלת השירותים נשוא - המנויה" "המשפחה "המנוי" או 0.3 כתב שירות זה. - רופא שהוסמך ואושר ע"י השלטונות בישראל ובעל רשיון מטעם "רופא" 0.5 משרד ה לעסוק ברפואה. פסיכולוג קליני, הרשאי על פי דין ליתן את השרות הרלוונטי - "מטפל" 0.2 למבוטח, ואשר ספק השירות התקשרה עמו בהסכם בקשר למתן שרות למנוייה. "רופא הסכם" - רופא אשר התקשר עם ספק השירות בהסכם למתן שירות 0.4 ביקור רופא לילי כהגדרתו להלן למנוייה. "מוקד השירות"- מוקד טלפוני ארצי )רב קווי(, המאפשר שיחת טלפון בחינם. 0.0 מדד המחירים לצר, המתפרסם על ידי הלשכה המרכזית - "המדד" 0.01 לסטטיסטיקה. "מדד הבסיס" - מדד אשר פורסם ביום 0.00 "חג"- מועדי ישראל שהינם ימי שבתון שירות מוקד מידע טלפוני לבריאות המשפחה 7.0 השירות המנוי יהא זכאי לקבל שירותי מידע ושירותים נוספים כמפורט להלן ושירותים אלה בלבד )להלן - "שירותי המידע"(: שירותי מידע ברפואת ילדים - מתן מידע טלפוני כללי בתחום רפואת ילדים על ידי רופא בעל תואר מומחה ברפואת ילדים, הרשאי לעסוק במתן השירות האמור על פי כל דין במדינת ישראל שירותי מידע ברפואת משפחה - מתן מידע טלפוני כללי בתחום רפואת משפחה על ידי רופא בעל תואר מומחה ברפואת משפחה, הרשאי לעסוק במתן השירות האמור על פי כל דין במדינת ישראל שירותי מידע ברפואת נשים - מתן מידע טלפוני כללי על מחלות זיהומיות בתחום רפואת נשים, מידע כללי על בדיקות שונות במהלך ההריון, מידע על בריחת סידן מהעצם, וזאת על ידי רופא מומחה ברפואת נשים, הרשאי לעסוק במתן השירות האמור על פי כל דין במדינת ישראל שירות מידע ברפואה גריאטרית - מתן מידע טלפוני כללי בתחום הגריאטריה, על ידי רופא בעל תואר מומחה.0.7

60 ברפואה גריאטרית, הרשאי לעסוק במתן השירות האמור על פי כל דין במדינת ישראל שירות פסיכולוגי - "קו חם" - סיוע פסיכולוגי טלפוני בנושאי ילדים, נשים ומשפחה, לרבות גיל ההתבגרות, התמכרויות שונות והמשך לימוד במוסדות חינוך, על ידי פסיכולוג, הרשאי לעסוק במתן השירות האמור על פי כל דין במדינת ישראל שירותי מידע לדיאטה ותזונה נכונה מתן מידע טלפוני בתחום הדיאטה והתזונה, על-ידי דיאטן קליני או תזונאי הרשאי לעסוק במתן השירות האמור על פי כל דין במדינת ישראל. מוקד השירות יפעל לקבלת הקריאות לשירותי המידע על פי כתב שירות זה, בדיקת זכאות הפונה לקבל את שירותי המידע והפנית הפונה לקבלת אחד משירותי המידע, המפורטים בסעיפים לעיל היקף שירותי המידע מובהר במפורש, כי השירותים האמורים בסעיף זה הינם שירותי מידע טלפוני בלבד, ללא פגישה פנים מול פנים עם נותן השירות, והם יינתנו בהתאם לשיקול דעתו המקצועי של נותן השירות ובכפוף לשיקול דעתו המקצועי של נותן השירות לעניין האפשרות ליתן אותם במסגרת שיחה טלפונית וללא כל בדיקה של המנוי או פגישתו פנים מול פנים. למען הסר ספק מובהר, כי בכל מקרה לא תמנע שיחה טלפונית עם נותן השירות, והיה ולפי שיקול דעת נותן השירות, לא ניתן ליתן את השירותים ללא בדיקה של המנוי, יודיע זאת לפונה נותן השירות עצמו מובהר, כי שירותי המידע אינם בגדר שירותי חירום, וכי אין הם באים להחליף התייעצות פנים מול פנים, בכל מקום שהיא דרושה מוקד השירות יופעל לקבלת פניות של מנויים לקבלת שירותי המידע על פי כתב שירות זה במשך 78 שעות ביממה, כל ימות השנה, למעט ערב יום כיפור מהשעה 08:11 ועד שעתיים לאחר תום הצום שירותי המידע יינתנו בהקדם האפשרי, ולא יאוחר מ - 51 דקות ממועד הפנייה של המנוי למוקד השירות שירותי המידע יינתנו ללא כל הגבלה של מספר הפניות של המנוי. כללי נזקק המנוי לשירותי המידע כאמור בכתב שירות זה, יפנה טלפונית למוקד לעיל, יזדהה בשמו, כתובתו, מספר הטלפון בו ניתן להשיגו ומס' תעודת הזהות של המנוי מוקד השירות יקשר את המנוי לנותן השירות הרלוונטי לאחר שיוודא, כי הפונה הינו א בגדר מנוי כהגדרתו לעיל, הזכאי לקבל את שירותי המידע על פי כתב שירות זה. השירות לפי מספר הטלפון המצוין מחויבותה של ספק השירות כלפי המנוי בטיפולה בפנייה של מנוי לקבלת שירותי המידע תסתיים במוקדם מבין שני האירועים המפורטים להלן: קישור המנוי לנותן השירות הרלוונטי. ביטול הפנייה לקבלת איזה משירותי ע"י הודעת המנוי למוקד השירות

61 האחריות בגין איכות שירותי המידע ו/או בגין רשלנות מקצועית תחול על נותן שירות המידע הרלוונטי בלבד, וספק השירות לא תהא אחראית בכל אופן שהוא לגבי כל אחד מהעניינים הבאים: איכות שירותי המידע נשוא כתב שירות זה. רשלנות מקצועית או אחרת ו/או כל נזק או הפסד שייגרם למנוי ו/או לכל אדם אחר בקשר עם השירות נשוא כתב שירות זה הוצאות שהוציא המנוי עבור טיפול החורג משירותי המידע המפורטים בכתב שירות זה. מבלי לגרוע מכלליות האמור לעיל מובהר, כי נותן שירותי המידע, שייתן בפועל את שירותי המידע, והוא בלבד, יהיה אחראי לכל נזק, אובדן לגוף או לרכוש שייגרם למנוי או לכל אדם אחר תוך כדי ו/או עקב מתן שירותי המידע, אם בשל מעשה ו/או בשל מחדל, אם נזק ישיר ואם נזק עקיף, וכי ספק השירות ו/או חברת ה אינן המעסיקות של נותני שירותי המידע והן לא תהיינה אחראיות כלפי מנוי כלשהו בכל מקרה ובכל עניין ייעוץ מקצועי ומידע למימוש זכויות רפואיות וסיעודיות 5.0 המנוי יהיה זכאי לשירותי יעוץ מקצועי, באמצעות חברת פרש קונספט אסטרטגיות לחשיבה מקורית בע"מ, למימוש זכויות במקרה של תביעה בתחום הבריאות או הסיעוד מקופת החולים בה הוא חבר או במסגרת ה המשלים..5 נוהל קבלת שירות: המנוי יקבל תוך 78 שעות ממועד העברת כל המסמכים אשר נדרשו על ידי מוקד השירות, חוות דעת כתובה לגבי הדרך הטובה והיעילה ביותר, בה עליו לנהוג על מנת לממש את זכאותו על פי חוק הבריאות או ה המשלים. השירות על פי כתב שירות זה לא כולל כתיבת חוות דעת לצורכי ייצוג משפטי או חוות דעת לטובת מוסדות אחרים ולא כולל הופעה בבית משפט או בכל פורום אחר לצורך מתן עדות עד מומחה ולא כולל עלות טיפול בתביעה מול חברת ה או קופת החולים. השירות אינו כרוך בתשלום השתתפות עצמית כל שהיא ייעוץ במיסוי ובזכויות כספיות הנובעות ממחלה או תאונה או סיעוד: המנוי יהיה רשאי לקבל שירות של ייעוץ מיסוי לבחינת הזכאות להחזר מס,, באמצעות חברת פרש קונספט אסטרטגיות לחשיבה מקורית בע"מ, לקבלת פטור ממס, או קבלת נקודות זיכוי, לרבות זכויות המגיעות לו מה הלאומי, כפועל יוצא ממחלה או תאונה או סיעוד. מאחר ופעמים רבות נוצרות זכויות כספיות נוספות, מעבר לזכויות מול חברת ה מוצע למנוי שירות לבחינת זכויותיו הנובעות ממחלה או תאונה. המנוי יהיה זכאי לבחינת זכאותו זמנית או קבועה בהיבטים הבאים: לאומי: נכות מעבודה )במקרה של תאונה הנחשבת לתאונת עבודה( נכות כללית - קבלת תגמולי נכות מה הלאומי

62 לאומי: זכויות אחרות ב הלאומי, לרבות: מעשי איבה, נכה נזקק, תקנה 03, גמלת שירותים מיוחדים, חוק הסיעוד. קרן הפנסיה: פנסיית נכות - קבלת תגמולי פנסיית נכות מקרן הפנסיה שלו משרד הביטחון: חוק הנכים )תגמולים ושיקום( - התגמולים במשרד הביטחון. קבלת תגמולים מקצין 8.5 ניידות: גמלת ניידות - זכאות ממשרד הבריאות. מנוי זכאי המעוניין בקבלת השירותים הנ"ל, יפנה למוקד השירות ויופנה לספק השירות לצורך קבלת ייעוץ מיסוי והערכה מקצועית לגבי הסיכוי לקבלת נקודות זיכוי וההסתברות של המנוי לקבלת החזרי מס או פטור ממס )זמני או קבוע(. מובהר כי הייעוץ לעניין מס הכנסה כולל פגישה אישית עם נותן השירות, במסגרתה יינתן למנוי הייעוץ בעניין המקרה המזכה כאמור לעיל לרבות מסמך מסכם כתוב. השירות על פי כתב שירות זה לא כולל ייצוג משפטי בבית המשפט או ייצוג בפני רשויות המס השונות או ה הלאומי אלא ייעוץ מקצועי בלבד. השתתפות עצמית לקבלת השירות תהיה בגובה 029 ש"ח. ההשתתפות העצמית תשולם במועד פגישת הייעוץ שירות ביקור רופא לילי 3.0 השירות המנוי יהא זכאי לקבל שירות רפואי כמפורט בסעיף להלן ע"י אחד מרופאי ההסכם )להלן - "שירות ביקור רופא לילי"(. שירות ביקור רופא לילי יינתן בביתו של המנוי או בכל מקום ישוב אחר בו ימצא המנוי הנזקק לשירות, או שהמנוי הנזקק לשירות יופנה לקבלת שירות ביקור רופא לילי באחד ממוקדי שירות ביקור רופא לילי המופעלים על ידי ספק השירות, הנמצא בסמוך למקום הימצאו )להלן - "המוקד הרפואי"(, וזאת ללא כל תוספת מחיר לדמי ההשתתפות העצמית האמורים להלן, הכל לפי בחירת המנוי )ובכפוף לשעות הפעילות של המוקדים הרפואיים כאמור להלן(. האמור לעיל כפוף לסעיפים ו להלן המנוי יהא זכאי לקבל שירות רפואי כמפורט להלן: 0. מסירת אנמנזה רפואית )הסיפור הרפואי( מהמנוי. 7. בדיקה גופנית של המנוי לרבות שימוש במכשירי עזר המפורטים להלן: סטטוסקופ, לוכדי לשון )שפדלים(, פנס, אוטוסקופ, פטיש רפלקסים, מד לחץ-דם, הכל כפי שיידרש על פי שיקול דעתו המקצועי של רופא ההסכם. 5. קביעת אבחנה רפואית. 8. בדיקת א.ק.ג. באמצעות קרדיו-ביפר על פי שיקול דעתו המקצועי של רופא ההסכם. 3. קבלת תרופות ראשוניות, הכל לפי שיקול דעתו המקצועי של רופא ההסכם. 5. קבלת מרשם לתרופות לפי שיקול דעתו המקצועי של רופא ההסכם. 2. הפנייה להמשך טיפול לרופא המשפחה/רופא ילדים, המטפל במנוי.3

63 באופן שוטף )ו/או לרופא מומחה אחר(, לפי שיקול דעתו המקצועי של רופא ההסכם. הפניית המנוי לחדר מיון בבית חולים, לפי שיקול דעתו המקצועי של רופא ההסכם. מתן תעודה רפואית..4.0 פינוי חינם באמבולנס - במקרה שרופא ההסכם שבדק את המנוי בעקבות קריאתו לקבלת השירות, יחליט על פינויו באמבולנס, תשלם ספק השירות למנוי את סכום הפינוי באמבולנס ששולם על ידו וזאת תוך 30 ימים ממועד מסירת הקבלה על התשלום הנ"ל במקור בלבד לספק השירות, ובתנאי שהמנוי אינו זכאי להחזר מקופת החולים בה הוא מוטב. כללי שירות ביקור רופא לילי על פי כתב שירות זה יינתן כל ימות השנה מהשעה 71:11 עד 12:11 למחרת. בימי ו' וערבי חג שירות ביקור רופא לילי יינתן ברציפות מהשעה 71:11 ביום ו'/ערב החג ועד השעה 12:11 ביום א'/היום שלמחרת החג. כל קריאה לקבלת השירות צריכה להיות מופנית למוקד השירות לא לפני השעה 71:11 ולא יאוחר מהשעה 15:11. המוקדים הרפואיים יופעלו בין השעות 71:11 עד 78:11 ובשבתות וחגים גם בין השעות 01:11 עד 08:11. שירות ביקור רופא לילי לא יינתן בערב יום כיפור וביום כיפור עד שעתיים לאחר תום הצום. נזקק המנוי לשירות רפואי לילי כאמור בכתב שירות זה, יפנה טלפונית למוקד השירות לפי מספר הטלפון המצוין לעיל, יזדהה בשמו, מקום הימצאו, שם המנוי ומס' הטלפון של בית המגורים של המנוי )המהווה את מספר המנוי של המשפחה המנויה אצל ספק השירות(. שירות ביקור רופא לילי יינתן כנגד הצגת תעודה מזהה. שירות ביקור רופא לילי ניתן בכל מקום ישוב בישראל למעט יהודה, שומרון וחבל עזה, אך לרבות מעלה אדומים, אריאל, בית אריה, אורנית ושערי תקווה. ברמת הגולן שירות ביקור רופא לילי יינתן בקצרין או בכל מקום ישוב אחר באזור, כאשר המנוי הנזקק לשירות הרפואי יצטרך להגיע בכוחות עצמו ועל חשבונו אל רופא ההסכם לפי כתובת שתימסר לו על ידי מוקד השירות. עם תום הביקור יחתום המנוי או בן משפחתו, על ספח ביקורת לפיו הוא מאשר, כי רופא ההסכם ערך את ביקור הבית בבית החולה או נתן את שירות ביקור רופא לילי במוקד הרפואי. בחר המנוי לקבל את השירות במוקד הרפואי, יגיע החולה למוקד הרפואי בכוחות עצמו ועל חשבונו. אחריות- מחויבותה של ספק השירות כלפי המנוי בטיפולה בקריאה של מנוי לקבלת שירות ביקור רופא לילי תסתיים במוקדם או בהתרחש אחד משני האירועים המפורטים להלן: הגעת רופא הסכם לבית המנוי או הפניית החולה למוקד הרפואי הסמוך למקום הימצאו, בכפוף לאמור בסעיפים ו ביטול הקריאה לקבלת שירות ביקור רופא לילי ע"י הודעת המנוי למוקד השירות. האחריות בגין איכות שירות ביקור רופא לילי נשוא כתב שירות זה ו/או בגין רשלנות רפואית או אחרת, תחול על רופא ההסכם הרלוונטי בלבד, וספק השירות לא תהא אחראית בכל אופן שהוא לגבי כל אחד מהעניינים הבאים:

64 0. איכות שירות ביקור רופא לילי נשוא כתב שירות זה. 7. רשלנות רפואית או אחרת ו/או כל נזק או הפסד שייגרם למוטב ו/או למנוי ו/או לכל אדם אחר בקשר עם שירות ביקור רופא לילי נשוא כתב שירות זה. 5. הוצאות שהוציא המנוי עבור טיפול, החורג מהשירות המפורט בכתב שירות זה. 8. הוצאות שהוציא המנוי עבור טיפולים או שירותים על ידי רופא אחר שאינו רופא הסכם. שירותי סיוע וייעוץ פסיכולוגי 5.0 השרות המנוי יהיה זכאי לשירותי סיוע וייעוץ פסיכולוגי )להלן: "שירותי סיוע וייעוץ פסיכולוגי"(, אשר במסגרתם יהיה זכאי לפגישות פנים מול פנים עם מטפל )להלן - "פגישות ייעוץ אישיות"( מובהר בזאת כי שירותי הסיוע והייעוץ הפסיכולוגי הינם טיפולים הנעשים בקליניקות פרטיות בלבד, ללא צורך באשפוז או טיפול במעון יום או כל התערבות מוסדית אחרת.5 נזקק המנוי לשירותי סיוע וייעוץ פסיכולוגי כאמור בכתב שירות זה, יפנה טלפונית למוקד השירות לפי מספר הטלפון המצוין לעיל, יזדהה בשמו, כתובתו, מספר הטלפון בו ניתן להשיגו ומס' תעודת הזהות שלו. מוקד השרות יפנה את המנוי למטפל לאחר שיוודא, כי הפונה הינו א בגדר מנוי כהגדרתו לעיל, הזכאי לקבל את שירותי הסיוע והייעוץ הפסיכולוגי על פי כתב שרות זה. פגישות הייעוץ האישיות תערכנה עם אחד המטפלים אשר ספק השירות התקשרה עימו בהסכם. מובהר, כי המטפל שנתן את הייעוץ הראשוני למנוי, לא יבצע בהכרח את פגישות הייעוץ האישית עם המנוי, ואולם הוא יהיה זה שימסור למנוי, את שם המטפל שיבצע את פגישות הייעוץ )להלן - "המטפל"( ואת מספר הטלפון שלו, בין במסגרת שיחת הייעוץ הטלפוני ובין במועד מאוחר יותר. על המנוי, לפנות טלפונית בעצמו, אל המטפל בפועל על מנת לתאם עמו מועד לפגישת הייעוץ האישית הראשונה והפגישות שתבואנה אחריה. פגישות הייעוץ האישיות תערכנה במועד שיתואם ישירות בין המנוי לבין המטפל בפועל כאמור לעיל. פגישת הייעוץ האישית הראשונה תיערך בתוך שבוע ימים ממועד הפנייה של המנוי אל המטפל. במקרים דחופים, על פי שיקול דעתו המקצועי המלא והבלעדי של המטפל, תיערך פגישת הייעוץ הראשונה בתוך שני ימי עבודה ממועד הפנייה של המנוי למטפל בפועל, אלא אם המנוי יבקש שתיערך במועד מאוחר יותר. פגישות הייעוץ האישיות יערכו בימי עבודה ובשעות העבודה המקובלות אצל המטפל. פגישות הייעוץ האישיות, יינתנו כנגד הצגת תעודה מזהה במועד פגישת הייעוץ הראשונה. פגישות הייעוץ האישיות תערכנה במשרדו של המטפל, כאשר המנוי הנזקק לשרות יצטרך להגיע בכוחות עצמו ועל חשבונו אל המטפל. מובהר בזאת כי השרות אינו כולל פגישות ייעוץ בבית המנוי. 63 כללי

65 עם תום פגישת הייעוץ יחתום המנוי על ספח ביקורת לפיו הוא מאשר, כי המטפל בפועל קיים את פגישת הייעוץ האישית. המנוי יודיע למוקד השרות על כל שינוי בכתובתו ובמספר הטלפון של ביתו. במקרה שהמנוי יבקש לבטל פגישת ייעוץ כלשהי, יודיע על כך ישירות למטפל בפועל לפחות יום עבודה אחד מראש. למען הסר ספק מובהר, כי במקרה שהמנוי לא יודיע על ביטול פגישת הייעוץ לפחות יום עבודה אחד מראש, יחויב המנוי בדמי טיפול עבור אותה פגישת ייעוץ הגבלות וחריגים המנוי יהיה זכאי לכל היותר ל 05 פגישות ייעוץ לכל שנת למטפלים, לפי שיקול דעתם המקצועי המלא והבלעדי, הזכות במקרה שלהערכתם נזקק לטיפול אחר שלא לטפל בפנייה של המנוי ולהפנותו לשירותי חירום ציבוריים השרות על פי כתב שרות זה לא ינתן במקרה שלפי שיקול דעתו המקצועי המלא והבלעדי של המטפל, טיפול יעיל בבעיה מצריך אשפוז, טיפול במעון יום, התערבות של מרפאה או טיפול משולב של מספר אנשי צוות שרותי הסיוע והייעוץ הפסיכולוגי על פי כתב שרות זה לא ינתנו במקרים שעל פי שיקול דעתו המקצועי המלא והבלעדי של המטפל הינם מקרים של אוטיזם, פיגור שכלי, מצבים פסיכוטיים כרוניים, הפרעות נוירולוגיות של התפתחות, שימוש והתמכרות לסמים ועבריינות למנוי הזכות לבקש להחליף את המטפל, ובמקרה זה ספק השירות תעשה כמיטב יכולתה על מנת להפנות את המנוי למטפל אחר עימו התקשרה ספק השירות בהסכם, ובלבד שהחלפת המטפל לא תסתור את שיקול הדעת המקצועי של המטפל המקורי בפועל למטפל שיקול הדעת המקצועי המלא והבלעדי להפנות את המבוטח למטפל אחר במערך של ספק השירות השרות לא ינתן במקום שלפי שיקול דעתו המקצועי המלא והבלעדי של המטפל, קיים רקע אורגני לסבלו של המנוי או חשד לרקע אורגני, המצריך על פי הוראות כל דין בדיקה של רופא בסמוך לתחילת הטיפול, אלא אם נמסר למטפל בפועל אישור בכתב של הרופא הקובע את הטיפול הדרוש השרות על פי כתב שרות זה אינו כולל מתן חוות דעת מקצועית לצרכים משפטיים. 5.5 אחריות מחויבותה של ספק השירות כלפי המנוי בטיפולה בקריאה של מנוי לקבלת השרות תסתיים בהתרחש אחד משני האירועים המפורטים להלן, המוקדם מבין שניהם: הפניית קריאתו של המנוי לייעוץ טלפוני או הפניית המנוי למטפל לצורך פגישת ייעוץ, לפי העניין

66 ביטול הקריאה לקבלת הייעוץ הטלפוני על ידי הודעת המנוי למוקד השרות. האחריות בגין איכות השרות נשוא כתב שרות זה ו/או בגין רשלנות מקצועית או אחרת, תחול על המטפל בפועל בלבד או על המטפל שנתן את הייעוץ הטלפוני, לפי העניין, וספק השירות לא תהא אחראית בכל אופן שהוא לגבי כל אחד מהעניינים הבאים: איכות שירות הסיוע והייעוץ הפסיכולוגי נשוא כתב שרות זה. רשלנות מקצועית או אחרת ו/או כל נזק או הפסד שייגרם למנוי ו/או להוריו ו/או לכל אדם אחר בקשר עם השרות נשוא כתב שרות זה. הוצאות שהוציא המנוי עבור טיפול, החורג מהשרות המפורט בכתב שרות זה. הוצאות שהוציא המנוי עבור טיפולים או שירותים על ידי איש מקצוע שאינו מטפל כהגדרתו בסעיף 0.2 לעיל. מבלי לפגוע בכלליות האמור לעיל מובהר, כי המטפל שיתן בפועל את שרות הייעוץ והסיוע הפסיכולוגי, והוא בלבד, יהיה אחראי לכל נזק, אובדן לגוף או לרכוש שייגרם למנוי, להוריו או לכל אדם אחר תוך כדי ו/או עקב מתן השרות, אם בשל מעשה ואם בשל מחדל, אם נזק ישיר ואם נזק עקיף, וכי ספק השירות ו/או המבטחת אינן ולא תהיינה אחראיות כלפי מנוי כלשהו בכל מקרה ובכל עניין כללי הזכות לקבלת השירות על פי כתב שירות זה הינה אישית, ואין המנוי רשאי להעבירה לאחר במקרה שהמנוי יבקש לבטל את פנייתו לקבלת איזה מהשירותים נשוא כתב שירות זה, יודיע על כך המנוי למוקד השירות. למען הסר ספק מובהר, כי על המנוי להודיע למוקד השירות על ביטול קריאתו, גם אם מסר על ביטול הקריאה לרופא ההסכם שיצר עמו קשר טלפוני או לנותן איזה משירותי המידע על אף האמור בכתב שירות זה, ספק השירות לא תהא מחויבת על פי כתב שירות זה במקרה של מצב מלחמה או גיוס כללי, מחסור כללי בנותני שירות או מפאת כל גורם אחר שלא ניתן לחזותו מראש או שאין באפשרות ספק השירות למונעו בכל עניין הקשור בקבלת השירותים על פי כתב שירות זה על המנוי לפנות תחילה למוקד המנוי יודיע למוקד השירות על כל שינוי בכתובתו, במספר הטלפון של ביתו ועל כל שינוי בבני המשפחה המנויה. השתתפות עצמית שירותי המידע יינתנו ללא כל תשלום של דמי השתתפות עצמית על ידי המנוי לספק השירות שירות ביקור רופא לילי, יינתן כנגד תשלום דמי השתתפות עצמית בסך של 73 )עשרים וחמישה( ש"ח בגין כל מנוי שניתן לו שירות ביקור רופא לילי במסגרת אותו ביקור )בין אם ביקור בית או ביקור במוקד הרפואי(. המנוי ישלם ישירות לרופא ההסכם, שביצע את שירות ביקור רופא לילי את דמי ההשתתפות העצמית האמורים לעיל כמו המנוי ישלם ישירות לרופא ההסכם תמורה בגין תרופה בבקבוקים או תרופה באמפולות או זריקות, במידה ותרופות כאמור ניתנו לו ע"י רופא ההסכם ייעוץ וסיוע פסיכולוגי יינתן כנגד תשלום השתתפות עצמית בסך של

67 41 לפגישה הראשונה ובתשלום וסך של 011 לכל אחת מ- 00 הפגישות הנוספות. המנוי ישלם ישירות למטפל, את דמי ההשתתפות העצמית האמורים לעיל הסכומים האמורים כוללים מע"מ בשיעור של 02%. היה ויחול שינוי בשיעור המע"מ ישתנו סכומים אלה בהתאם הסכומים הנ"ל צמודים למדד ממדד הבסיס ואולם הם יעודכנו אחת ל - 07 חודשים בלבד במקרה של אי תשלום דמי ההשתתפות העצמית על ידי המנוי, תהא ספק השירות רשאית להפסיק ליתן את השירותים למשפחה המנויה לאחר שנתנה למנוי ולחברת ה הודעה בכתב על כך. תקופת תוקפו של כתב השירות תוקף כתב השירות יהיה 07 חודשים ממועד תחילת תוקפה של פוליסת ה, והוא יחודש אוטומטית לתקופות נוספות של 07 חודשים כל אחת, ללא צורך בהצהרת בריאות, או בדיקה רפואית, יהא מצבו הרפואי של המנוי אשר יהא, אלא אם יוחלט על ידי המנוי ו/או חברת ה שלא לחדשו כתב שירות זה לא יהיה בתוקף אם יפוג תוקפה של פוליסת ה ו/או אם המנוי לא שילם את הפרמיה הנוספת בגין הזכות לקבלת השירותים מובהר, כי במועד סיום תקופת תוקפו של כתב שירות זה, תפקע באותו מועד כל זכות של המנוי על פי כתב שירות זה לרבות במקרה שהמנוי פנה למוקד לקבלת השירות לפני תום תקופת תוקפו, אך טרם קיבל את השירות בפועל, ולרבות במקרה שהמנוי התחיל בקבלת הטיפולים נשוא כתב השירות לפני תום תקופת תוקפו אך לא השלים את סידרת הטיפולים שהומלצה לו על ידי נותן השירות

68 נספח 5 רשימת גבולות אחריות המבטח כל הסכומים נקובים לפי המדד הידוע ב מס' סעיף מהות הכיסוי הי תקרת תגמולי ה נספח פרק א' השתלות בארץ ובחו"ל וטיפולים מיוחדים בחו"ל השתלות בארץ או בחו"ל השתלת לב מלאכותי במסגרת ההסכם מלא לא בהסכם עד 8,311,111 בכפוף למגבלות הסכומים המפורטים להלן. טיפול מיוחד בחו"ל הוצאות בגין בדיקות לאיתור האיבר להשתלה קציר האיבר המושתל, שימורו והעברתו למקום ההשתלה שימוש בלב מלאכותי לפני השתלת לב הוצאות נסיעה לחו"ל עד שלוש נסיעות למקרה. הוצאות הטסה רפואית מיוחדת הוצאות לשהייה בחו"ל לאדם טיפולי המשך לאחר ההשתלה או טיפול מיוחד הוצאות בגין טיפולי דיאליזה בחו"ל פיצוי למבוטח אשר נרשם כמועמד להשתלה במרכז הלאומי להשתלות עד. 411, , ,111 0,108,083 עד 04,225 עד 43,733 עד 0,103 ליום ועד. 717, ,111 עד. 031, , ,111 או פיצוי חד פעמי למבוטח אשר ביצע השתלה בחו"ל פיצוי חד פעמי למבוטח אשר ביצוע השתלה בארץ

69 מס' סעיף מהות הכיסוי הי תקרת תגמולי ה נספח 0 3,123 למשך 78 חודשים. 3,123 למשך 07.חודשים למשל 07 חודשים. גמלה לאחר השתלת האיברים הבאים: כבד, לב, לב-ריאה, ריאה, מעי. לבלב, כליה, כליה לבלב, מח עצם קרנית, השתלה עצמית פרק ב' תרופות שאינן בסל הבריאות סכום ה המרבי תשלום בגין טיפול רפואי נלווה השתתפות עצמית של המבוטח עד 0,311,111 לכל 55 חודשי. 715 לכל טיפול. 037 למרשם לחודש לתרופה. ועד מקסימום 518 לחודש במקרה של כמה מרשמים. בגין תרופה שעלותה מעל 01,111 לחודש אונקולוגית, לא תידרש השתתפות עצמית. פרק ג' כיסוי מורחב לניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח התייעצות מוקדמת אחת עם המנתח ועם רופא מומחה נוסף, התייעצות לאחר הניתוח עם המנתח שתל התייעצות עם הרופא המנתח - כיסוי מלא התייעצות עם רופא מומחה נוסף - עד 0,870 עד 31,282 לשנה שכר אח/ות לאחר ניתוח עד 551 ליום ועד אשפוז 43,733 4 ימי הטסה רפואית ,402 עד 407 ליום ועד 81, ,111 5,377 לחודש ועד 07 חודשים 775, ,803 הוצאות טיסה הוצאות שהייה מוות כתוצאה ישירה מניתוח אובדן כושר עבודה מוחלט כתוצאה מניתוח פיצוי חד פעמי להידבקות ב- AIDS פיצוי חד פעמי להידבקות בהפטיטיס B

70 מס' סעיף מהות הכיסוי הי תקרת תגמולי ה נספח פרק ד' שירותים אמבולטוריים התייעצות עם רופא מומחה בדיקות ושירותים להריון טיפולי הפריה חוץ גופית מימון לשירותי פונדקאות טיפולים אונקולוגיים שיקום דיבור או הראייה או ריפוי בעיסוק מנוי לשרותי משדר קרדיולוגי התעמלות שיקומית לאחר השתלת לב או ניתוח לב שהייה במוסד החלמה לאחר ניתוח גדול חוות דעת שנייה בחו"ל עד 0,377 להתייעצות עד 5,311 למבוטח לכל הריון ועד 8,311 להריון מרובה עוברים טיפולי I.V.F בארץ- עד 08,311 לסדרת טיפולים לילד. טיפולי I.V.F בחו"ל- עד 71,311 לסדרת טיפולים לילד. עד 08,311 לסדרת טיפולים לילד 717,040 לכל שנת עד 032 לטיפול עד 032 לחודש עד 072 לחודש עד 533 ליום 8,331 פאה לחולה אונקולוגי, סד גבס קל משאבת אינסולין מערכת CPAP,מכשיר BPAP,חבישות לחץ, מכשיר שמיעה. טיפול פיזיותרפי / הידרותרפיה אמבולטורי בדיקת אבחנתיות עד 0,103 לפריט 041 לטיפול 3, , לטיפול טיפול בדום נשימה בשינה חוות דעת שנייה לבדיקה פתולוגית טיפול בחדר מלח פיצוי ליום אשפוז ללא ניתוח בדיקות גנטיות לאבחון גנים סרטניים 312 ש"ח ליום אשפוז 8,

71 מס' סעיף מהות הכיסוי הי תקרת תגמולי ה נספח ליום ועד 08 ימים בשנה 533 לכל בדיקה 01,080 למקרה 037 לטיפול ועד 05 טיפולים בשנה עד. 0,111 עד. 7,111 עד. 411 סכומים אלו נקבעו לתקופת בת 55 חודשים. אח/ות פרטי/ת רפואה מונעת מגיל 81 ואילך טיפול ע"י מקרופאגים רפואה משלימה אבחון בעיות התפתחות הילד טיפולים מתחום התפתחות הילד טיפולים בבעיות הרטבה

72 דף רשימה ( 3 שנים.) תקופת ה- החל מיום 50/07/ /07/7171 מועד הקובע 50/07/7103. מדד שפורסם ביום, לפי נק'. פרמיה חודשית בש"ח: מבוטחים מבוטח בוגר )עובד/בן זוג/ילד בוגר( ילד עד גיל 52 פרמיה חודשית "שקל ראשון" מעל השב"ן צמוד למדד שפורסם בתאריך /00/02 נק'. הערות- *נכדים לא יצורפו ל ללא שני ההורים, למעט במשפחה חד הורית. **נכדים יחושבו לכל בית אב בנפרד לצורך מתן ההטבה לנכד שלישי ואילך חינם. ***ילד עד גיל 73, מהילד השלישי ואילך ללא תוספת פרמיה. 71

73 art: name: sag size: a4+5 mm shidra ראונ נינ אוני ראוני ראוני לכמו ריפס תללכמ _ _ ינואר 2016 קבוצת קלי הרוקמים 26 בניין d ת. ד חולון טלפקס : דוא"ל kol-health@kali.co.il : פוליסה ל בריאות קבוצתי לעובדי - מכללת ספיר, מכללת הנגב ובני משפחותיהם במקרה של תביעה, בירורים ושאלות ניתן *3455 לפנות ל מוקד במציאות כמו שלנו, תבדוק שיש לך הפניקס. הפניקס חברה ל בע"מ. משרד ראשי : דרך השלום,53 גבעתיים infom@fnx.co.il